国外

标准模式 SOAP   /TITRS

国内

推荐模式：中国药学会

SOAP药历模式

TITRS药历模式

患者主诉（Subjective）

主题（Title）

体检信息（Oubjective）

诊疗的介绍（Introduction）

评价（Assessment）

正文部分（Text）

提出治疗方案（Plan）

提出建议（Recommendation）

签字（Signature）

中国药学会医院药学
专业委员会推荐模式

国务院卫生行政部门临床药师培训工作
教学药历格式

①基本情况

①患者基本信息；

②病历摘要

②主诉和现病史，一般情况、常规检、特殊检；

③既往病史、既往用药史、家族史、伴发疾病与用药情况；

④临床诊断要点；

③用药记录

⑤药物治疗日志（包括首次病程记录）

④用药评价

⑥药学带教老师和临床带教老师对日志的批改、点评意见，学员作的药物治疗总结。

① 基本情况

患者姓名、性别、年龄、体重或体重指数、出生年月、病案号或病区病床号、医保和费用支付情况、生活习惯和联系方式。

② 病历摘要

既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、既往药物过敏史、主要实验室检查数据、出院或转归。

③ 用药记录

药品名称、规格、剂量、给药途径、起始时间、停药时间、联合用药、进食与嗜好、药品不良反应与解救措施。

④ 用药评价

用药问题与指导、药学干预内容、药物监测数据、药物治疗建设性意见、结果评价。