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新冠肺炎诊疗方案第七版,传播途径、临床表现变化

来源 :中华考试网 2020-03-05

  

  2020年3月4日,国家卫健委又公布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)的通知》,相比试行第六版,在流行病学特点、病理改变、临床特点、传播途径、诊断标准等方面均有所变化,一起来具体看看!

  变化一、更新“传播途径”

  增加“由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒,应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播”。

  变化二、增加“病理改变”

  根据目前有限的尸检和穿刺组织病理观察结果,总结了肺脏、脾脏、肺门淋巴结与骨髓、心脏与血管、肝脏与胆囊、肾脏等组织的病理改变——以肺脏和免疫系统损害为主,其他脏器基础病不同而不同,多为继发性损害。

  变化三、更新“临床表现”

  增加对孕产妇和儿童的临床表现描述:“部分儿童及新生儿病例症状可不典型,表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促”;“患有新型冠状病毒肺炎的孕产妇临床过程与同龄患者相近”。

  变化四、更新“实验室检查”

  删除“为提高核酸检测阳性率,建议尽可能留取痰液,实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物”,增加“采用RT-PCR或/和NGS方法”进行核酸检测,同时强调“检测下呼吸道标本(痰或气道抽取物)更加准确。”

  增加“血清学检查:新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病3-5天后开始出现阳性,IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高”。

  变化五、诊断标准

  (一)对“流行病学史”中的“聚集性发病”做出解释,即“2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。”

  (二)将“临床表现”中的“淋巴细胞计数减少”修改为“淋巴细胞计数正常或减少”。

  (三)确诊病例在原有核酸检测和测序基础上增加“血清学检测”作为依据,即“新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG阳性”或“新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高”也可确诊。

  变化六、更新“临床分型”

  仍分为“轻型、普通型、重型和危重型”。其中,重型按照“成人”和“儿童”分别定义,成人的重型标准没有变化,增加儿童重型标准。

  重型按照“成人”和“儿童”分别定义。

  成人的重型标准没有变化,增加儿童重型标准:

  1.出现气促(<2月龄,RR≥60次/分;2~12月龄,RR≥50次/分;1~5岁,RR≥40次/分;>5岁,RR≥30次/分),除外发热和哭闹的影响;

  2.静息状态下氧饱和度≤92%;

  3.辅助呼吸(呻吟、鼻翼扇动、三凹征),发绀,间歇性呼吸暂停;

  4.出现嗜睡、惊厥;

  5.拒食或喂养困难,有脱水征。

  变化七、增加“成人及儿童的重型、危重型临床预警指标”

  (一)成人

  1.外周血淋巴细胞进行性下降;

  2.外周血炎症因子如IL-6、C-反应蛋白进行性上升;

  3.乳酸进行性升高;

  4.肺内病变在短期内迅速进展。

  (二)儿童

  1.呼吸频率增快;

  2.精神反应差、嗜睡;

  3.乳酸进行性升高;

  4.影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展者;

  5.3月龄以下的婴儿或有基础疾病(先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等)、有免疫缺陷或低下(长期使用免疫抑制剂)者。

  变化八、增加“疑似病例排除标准”

  疑似病例排除需满足:连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(采样时间至少间隔24小时),且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性。

  变化九、更新“治疗方案”

  (一)一般治疗中的氧疗措施,增加“有条件可采用氢氧混合吸入气(H2/O2 : 66.6%/33.3%)治疗。”

  (二)抗病毒治疗。

  删除“洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应”,改为“要注意上述药物的不良反应、禁忌症以及与其他药物的相互作用等问题。”增加“对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数,尽可能选择对胎儿影响较小的药物,以及是否终止妊娠后再进行治疗的问题,并知情告知。”

  (三)重型、危重型病例的治疗。

  1.根据病理气道内可见黏液及黏液栓形成,为改善通气,有创机械通气增加“根据气道分泌物情况,选择密闭式吸痰,必要时行支气管镜检查采取相应治疗。”

  2.增加“体外膜肺氧合(ECMO)相关指征”:①在FiO2>90%时,氧合指数小于80mmHg,持续3-4小时以上;②气道平台压≥35cmH2O。

  3.循环支持调强调“进行无创或有创血流动力学监测,在救治过程中,注意液体平衡策略,避免过量和不足。”

  4.增加“肾功能衰竭和肾替代治疗”:除了查找肾功能损伤的原因外,对于肾功能衰竭的重症患者可选择连续性肾替代治疗(CRRT),同时给出治疗指征。

  5.对重型、危重型患者存在细胞因子风暴的,为清除炎症因子,阻断“细胞因子风暴”,增加“血液净化治疗”。

  6.增加“托珠单抗”用于免疫治疗:适应证为“双肺广泛病变者及重型患者,且实验室检测IL-6水平升高者”。给出了具体用法、用量,要注意过敏反应,有结核等活动性感染者禁用。

  7.其他治疗措施中增加“儿童重型、危重型病例可酌情考虑使用静脉滴注丙种球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者应积极终止妊娠,剖腹产为首选。”

  (四)中医治疗增加了危重型出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅,以及人机不同步情况下的中药使用。

  变化十、“解除隔离标准”改为“出院标准”

  1、“出院标准”中增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道标本核酸检测连续两次阴性,采样时间至少“间隔1天”,改为“至少间隔24小时”。

  2、在“出院后注意事项”中,将“应继续进行14天自我健康状况监测”改为“应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”,同时要求佩戴口罩,有条件的居住在通风良好的单人房间,减少与家人的近距离密切接触,分餐饮食,做好手卫生,避免外出活动。

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