新冠肺炎诊疗方案第七版，传播途径、临床表现变化
来源 :中华考试网 2020-03-05
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2020年3月4日，国家卫健委又公布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)的通知》，相比试行第六版，在流行病学特点、病理改变、临床特点、传播途径、诊断标准等方面均有所变化，一起来具体看看!
变化一、更新“传播途径”
增加“由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播”。
变化二、增加“病理改变”
根据目前有限的尸检和穿刺组织病理观察结果，总结了肺脏、脾脏、肺门淋巴结与骨髓、心脏与血管、肝脏与胆囊、肾脏等组织的病理改变——以肺脏和免疫系统损害为主，其他脏器基础病不同而不同，多为继发性损害。
变化三、更新“临床表现”
增加对孕产妇和儿童的临床表现描述：“部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促”;“患有新型冠状病毒肺炎的孕产妇临床过程与同龄患者相近”。
变化四、更新“实验室检查”
删除“为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物”，增加“采用RT-PCR或/和NGS方法”进行核酸检测，同时强调“检测下呼吸道标本(痰或气道抽取物)更加准确。”
增加“血清学检查：新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病3-5天后开始出现阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高”。
变化五、诊断标准
(一)对“流行病学史”中的“聚集性发病”做出解释，即“2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。”
(二)将“临床表现”中的“淋巴细胞计数减少”修改为“淋巴细胞计数正常或减少”。
(三)确诊病例在原有核酸检测和测序基础上增加“血清学检测”作为依据，即“新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG阳性”或“新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高”也可确诊。
变化六、更新“临床分型”
仍分为“轻型、普通型、重型和危重型”。其中，重型按照“成人”和“儿童”分别定义，成人的重型标准没有变化，增加儿童重型标准。
重型按照“成人”和“儿童”分别定义。
成人的重型标准没有变化，增加儿童重型标准：
1.出现气促(<2月龄，RR≥60次/分;2～12月龄，RR≥50次/分;1～5岁，RR≥40次/分;>5岁，RR≥30次/分)，除外发热和哭闹的影响;
2.静息状态下氧饱和度≤92%;
3.辅助呼吸(呻吟、鼻翼扇动、三凹征)，发绀，间歇性呼吸暂停;
4.出现嗜睡、惊厥;
5.拒食或喂养困难，有脱水征。
变化七、增加“成人及儿童的重型、危重型临床预警指标”
(一)成人
1.外周血淋巴细胞进行性下降;
2.外周血炎症因子如IL-6、C-反应蛋白进行性上升;
3.乳酸进行性升高;
4.肺内病变在短期内迅速进展。
(二)儿童
1.呼吸频率增快;
2.精神反应差、嗜睡;
3.乳酸进行性升高;
4.影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展者;
5.3月龄以下的婴儿或有基础疾病(先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等)、有免疫缺陷或低下(长期使用免疫抑制剂)者。
变化八、增加“疑似病例排除标准”
疑似病例排除需满足：连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(采样时间至少间隔24小时)，且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性。
变化九、更新“治疗方案”
(一)一般治疗中的氧疗措施，增加“有条件可采用氢氧混合吸入气(H2/O2 : 66.6%/33.3%)治疗。”
(二)抗病毒治疗。
删除“洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应”，改为“要注意上述药物的不良反应、禁忌症以及与其他药物的相互作用等问题。”增加“对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及是否终止妊娠后再进行治疗的问题，并知情告知。”
(三)重型、危重型病例的治疗。
1.根据病理气道内可见黏液及黏液栓形成，为改善通气，有创机械通气增加“根据气道分泌物情况，选择密闭式吸痰，必要时行支气管镜检查采取相应治疗。”
2.增加“体外膜肺氧合(ECMO)相关指征”：①在FiO2>90%时，氧合指数小于80mmHg，持续3-4小时以上;②气道平台压≥35cmH2O。
3.循环支持调强调“进行无创或有创血流动力学监测，在救治过程中，注意液体平衡策略，避免过量和不足。”
4.增加“肾功能衰竭和肾替代治疗”：除了查找肾功能损伤的原因外，对于肾功能衰竭的重症患者可选择连续性肾替代治疗(CRRT)，同时给出治疗指征。
5.对重型、危重型患者存在细胞因子风暴的，为清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，增加“血液净化治疗”。
6.增加“托珠单抗”用于免疫治疗：适应证为“双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者”。给出了具体用法、用量，要注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。
7.其他治疗措施中增加“儿童重型、危重型病例可酌情考虑使用静脉滴注丙种球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者应积极终止妊娠，剖腹产为首选。”
(四)中医治疗增加了危重型出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅，以及人机不同步情况下的中药使用。
变化十、“解除隔离标准”改为“出院标准”
1、“出院标准”中增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道标本核酸检测连续两次阴性，采样时间至少“间隔1天”，改为“至少间隔24小时”。
2、在“出院后注意事项”中，将“应继续进行14天自我健康状况监测”改为“应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”，同时要求佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。
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