执业药师

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执业药师首次注册申请表

来源 :中华考试网 2021-05-07

  执业药师首次注册申请表

  注册地区: 省(自治区、直辖市)

姓 名


性 别


民 族


照片

学 历


专 业


职 称


身份证号码


资格证书号


考试年份


毕业学校


参加工作时间


执业范围

□药品生产

□药品经营

□药品使用

执业类别

□药学

□中药学

□药学与中药学

执业单位名称


执业单位合法证明号码


通讯地址


联系电话


继续教育完成情况


执业单位

意见

该同志健康状况符合岗位要求,同意注册申请。

负责人:(公章)

年月日

执业药师

注册管理机构审查意见

负责人:(公章)

年月日

承诺

我承诺本人身体健康,本次提交申请的相关资料真实有效,无违法违规行为,本人严格遵照执行《执业药师注册管理办法》,只在申请注册单位按照注册的执业类别、执业范围执业,不兼职,不挂证,若不属实,本人承担一切法律责任。承诺人:

年月日

备注


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