执业药师首次注册申请表
来源 :中华考试网 2021-05-07
中执业药师首次注册申请表
注册地区： 省(自治区、直辖市)
姓 名 | 性 别 | 民 族 | 照片 | |||||
学 历 | 专 业 | 职 称 | ||||||
身份证号码 | ||||||||
资格证书号 | 考试年份 | |||||||
毕业学校 | 参加工作时间 | |||||||
执业范围 | □药品生产 □药品经营 □药品使用 | 执业类别 | □药学 □中药学 □药学与中药学 | |||||
执业单位名称 | 执业单位合法证明号码 | |||||||
通讯地址 | 联系电话 | |||||||
继续教育完成情况 | ||||||||
执业单位 意见 | 该同志健康状况符合岗位要求，同意注册申请。 负责人：（公章） 年月日 | |||||||
执业药师 注册管理机构审查意见 | 负责人：（公章） 年月日 | |||||||
承诺 | 我承诺本人身体健康，本次提交申请的相关资料真实有效，无违法违规行为，本人严格遵照执行《执业药师注册管理办法》，只在申请注册单位按照注册的执业类别、执业范围执业，不兼职，不挂证，若不属实，本人承担一切法律责任。承诺人： 年月日 | |||||||
备注 | ||||||||
