2019年注册心理咨询专业心理测试：儿童行为量表(CBCL家长用)

　　第一部分：一般项目(请将内容填在[ ]内)

　　儿童姓名：[ ]

　　性别：[ ]

　　年龄：[ ]

　　出生日期：[ ]

　　父母职业(请填具体，如车工、鞋店售货员、主妇等)

　　父亲职业：[ ]

　　母亲职业：[ ]

　　填表者：[ ]1=父亲;2=母亲;3=其他人

　　填表日期：[ ]

　　第二部分：社会能力

　　请仔细阅读每个句子所描述的行为，根据您的孩子在半年内的表现，对其情况进行评定，将所选答案、数字或字母写在[ ]内。

　　Ⅰ ⑴请选出孩子最喜爱的体育运动项目(如游泳、棒球等)的数量：[ ]

　　A、无爱好;B、一种爱好;C、两种爱好;D、三种或三种以上。

　　⑵与同龄儿童相比，他(她)在这些项目上花去多少时间?[ ]

　　A、不知道;B、较低;C、一般;D、较多。

　　⑶与同龄儿童相比，他(她)的运动水平如何?[ ]

　　A、不知道;B、较低;C、一般;D、较高

　　Ⅱ ⑴请选出他/她在体育运动以外的爱好(如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视)的数量：[ ]

　　A、无爱好;B、一种爱好;C、两种爱好;D、三种或三种以上。

　　⑵与同龄儿童相比，他(她)在这些项目上花去多少时间?[ ]

　　A、不知道;B、较低;C、一般;D、较多。

　　⑶与同龄儿童相比，他(她)的爱好水平如何?[ ]

　　A、不知道;B、较低;C、一般;D、较高

　　Ⅲ⑴请选出他/她参加的组织、俱乐部、团队或小组的数量：[ ]

　　A、未参加;B、参加一个;C、参加两个;D、三个或三个以上。

　　⑵与同龄儿童相比，他(她)在这些组织中的活跃程度如何?[ ]

　　A、不知道;B、较低;C、一般;D、较高

　　Ⅳ⑴请列出他/她有无干活或打零工的情况(如送报、帮人照顾小孩等)。[ ]

　　A、没有;B、有一项;C、有两项;D、有三项或三项以上。

　　⑵与同龄儿童相比，他(她)的工作质量如何?[ ]

　　A、不知道;B、较差;C、一般;D、较好。

　　Ⅴ⑴他/她有几个好朋友?[ ]

　　A、无;B、一个;C、二至三个;D、四个及以上。

　　⑵他/她与这些朋友每星期大概在一起几次?[ ]

　　A、不到一次;B、一、二次;C、三次或三次以上。

　　Ⅵ与同龄儿童相比，他/她在下列方面表现如何?

　　⑴与兄弟姐妹相比：[ ]较差;差不多;较好。

　　⑵与其他儿童相比：[ ]较差;差不多;较好。

　　⑶对父母的行为： [ ]较差;差不多;较好。

　　⑷自己工作和游戏：[ ]较差;差不多;较好。

　　Ⅶ⑴当前学习成绩(对6岁以上儿童而言)：

　　未上学：[ ]是;否

　　阅读课：[ ]A、不及格;B、中等以下;C、中等;D、中等以上。

　　写作课：[ ]A、不及格;B、中等以下;C、中等;D、中等以上。

　　算术课：[ ]A、不及格;B、中等以下;C、中等;D、中等以上。

　　拼音课：[ ]A、不及格;B、中等以下;C、中等;D、中等以上。

　　其它课(如历史、地理、常识、外语等)

　　：[ ]A、不及格;B、中等以下;C、中等;D、中等以上。

　　：[ ]A、不及格;B、中等以下;C、中等;D、中等以上。

　　：[ ]A、不及格;B、中等以下;C、中等;D、中等以上。

　　⑵他/她是否在特殊班级?

　　不是。[ ]

　　是。[ ]

　　什么性质?[ ]

　　⑶他/她是否留级?

　　没有。[ ]

　　留过。[ ]

　　几年级留级?[ ]

　　留级理由：[ ]

　　⑷他/她在学校里有无学习或其它问题(不包括上面三个)?

　　没有。[ ]

　　有问题。[ ]

　　问题内容：[ ]

　　问题如何开始?[ ]

　　是否已经解决?[ ]

　　第三部分：行为问题

　　请根据最近半年内的情况对您的孩子进行评定。请将所选答案的数字写在各题号后的[ ]内。1=没有此表现;2=偶尔有此表现;3=明显或经常有此表现。

　　1、 [ ]行为幼稚与其年龄不符。

　　2、 [ ]过敏性症状。

　　3、 [ ]喜欢争论。

　　4、 [ ]哮喘病。

　　5、 [ ]举动像异性。

　　6、 [ ]随地大便。

　　7、 [ ]喜欢吹牛或自夸。

　　8、 [ ]精神不能集中，注意力不能持久。

　　9、 [ ]老是想某些事情不能摆脱，强迫观念(说明内容[ ])。

　　10、 [ ]坐立不安活动过多。

　　11、 [ ]喜欢缠着大人或过分依赖。

　　12、 [ ]常说感到寂寞。

　　13、 [ ]糊里糊涂，如在云雾中。

　　14、 [ ]常常哭叫。

　　15、 [ ]虐待动物。

　　16、 [ ]虐待、欺侮别人或吝啬。

　　17、 [ ]好做白日梦或呆想。

　　18、 [ ]故意伤害自己或企图自杀。

　　19、 [ ]需要别人经常注意自己。

　　20、 [ ]破坏自己的东西。

　　21、 [ ]破坏家里或其他儿童的东西。

　　22、 [ ]在家不听话。

　　23、 [ ]在校不听话。

　　24、 [ ]不肯好好吃饭。

　　25、 [ ]不与其他儿童相处。

　　26、 [ ]有不良行为后不感到内疚。

　　27、 [ ]易嫉妒。

　　28、 [ ]吃喝不能作为食物的东西。

　　29、 [ ]除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方(说明内容[ ])。

　　30、 [ ]怕上学。

　　31、 [ ]怕自己想坏念头或做坏事。

　　32、 [ ]觉得自己必须十全十美。

　　33、 [ ]觉得或抱怨没有人喜欢自己。

　　34、 [ ]觉得别人存心捉弄自己。

　　35、 [ ]觉得自己无用或有自卑感。

　　36、 [ ]身体经常弄伤，容易出事故。

　　37、 [ ]经常打架。

　　38、 [ ]常被人戏弄。

　　39、 [ ]爱和出麻烦的儿童在一起(说明内容[ ])。

　　40、 [ ]听到一些实际上没有的声音，幻听。

　　41、 [ ]冲动或行为粗鲁。

　　42、 [ ]喜欢孤独。

　　43、 [ ]撤谎或欺骗。

　　44、 [ ]咬指甲。

　　45、 [ ]神经过敏，容易激动或紧张。

　　46、 [ ]动作紧张或带有抽动性(说明内容[ ])。

　　47、 [ ]做恶梦。

　　48、 [ ]不被其他儿童喜欢。

　　49、 [ ]便秘。

　　50、 [ ]过度恐惧或担心。

　　51、 [ ]感到头晕。

　　52、 [ ]过分内疚。

　　53、 [ ]吃得过多。

　　54、 [ ]过分疲劳。

　　55、 [ ]身体过重。

　　56、 [ ]找不出原因的躯体症状：

　　[ ]疼痛

　　[ ]头痛

　　[ ]恶心想吐

　　[ ]眼睛有问题(不包括近视及器质性眼病)

　　[ ]发疹或其它皮肤病

　　[ ]腹部疼痛或绞痛

　　[ ]呕吐

　　[ ]其它(说明内容[ ])