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2020中医内科主治医师考试《常见急症》考点:脱证

来源 :中华考试网 2020-04-08

  细目一 脱证

  脱证是因邪毒侵扰,脏腑败伤,气血受损,阴阳互不维系而致的以突然汗出,目合口开,二便自遗,甚则神昏为主要表现的急危病证。

  要点一 概述

  “脱”之名源自《灵枢·血脉论》篇:“阴阳之气,其新相得而未和合,因而泻之,则阴阳俱脱,表里相离,故脱色而苍苍然”。本病为元气不足,营卫失和,邪毒内侵,或伤津耗液,损精亏血,脱气亡阳,以致五脏败伤,阴枯于下,阳尽于上,上引下竭,阴阳互不相抱,五络俱衰。属急危重症。

  脱证是各种危重病常见的并发症,或邪毒内侵,内陷营血,或亡精失血,耗伤气阴,或温热之邪耗伤阴液,或阴寒之邪损伤阳气,皆可致气机逆乱,“阴阳气不向顺接”或“阴阳之气不相维系”而发脱证。其病性多属虚实夹杂,以虚为主。外感多因实致虚,内伤则可虚中夹实。现代医学各类休克可参考本病救治。

  要点二 中医诊断

  脱证的诊断要点

  1.病史与发病特点

  起病急骤,每见于久病体虚,亡血脱液,暴吐暴泻,热毒内陷,严重烧伤者。

  2.症状特点

  神情淡漠或烦躁,面色苍白或灰白或紫赤,语声低弱,息微而促,大汗淋漓,尿少或无尿,舌淡白而干,脉沉细数,甚则猝然昏仆,目合口开,二便自遗,手撒肢冷,脉芤或伏。

  要点三 西医相关疾病的诊断与鉴别

  (一)休克诊断

  1.症状与体征

  (1)多有感染、失血、脱水、过敏、心脏病、创伤等发生休克的病因。

  (2)意识异常:表情淡漠或烦躁不安、反应迟钝、神志模糊,甚至昏迷等。

  (3)脉细速(>100次/分)或不能触及。

  (4)四肢湿冷:胸骨部位指压阳性,皮肤花斑,有面色苍白、末梢发绀、皮肤湿冷、呼吸表浅、尿少(<30ml/h)。

  (5)收缩压<80mmHg,脉压差<20mmHg,原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。

  2.休克分期

  第一期 代偿性休克:患者神志清醒,但烦躁不安,恶心呕吐,脉搏加快,收缩压正常或偏低,舒张压轻度升高,脉压减小。皮肤苍白,口唇甲床发绀,肢体湿冷,出冷汗,尿量减少。

  第二期 失代偿性休克:表情淡漠,反应迟钝,脉搏细数,呼吸表浅,皮肤湿冷,指端青紫,收缩压下降<80mmHg,表浅静脉萎陷,尿量<20ml/h,严重时陷入昏迷。

  第三期 不可逆性休克:心脑肾等重要器官功能障碍,如急性肾衰竭、DIC等多脏器衰竭,甚至死亡。

  (二)鉴别诊断

  1.休克与晕厥

  休克主要以循环功能急剧减退,组织器官微循环灌流严重不足为主要特征,均有血压下降,但不一定有意识丧失。晕厥以急性起病伴有短暂的意识丧失为主要表现,昏迷是持续时间长而严重的意识丧失,二者均以意识丧失为特征,但不一定有血压下降。

  2.各类休克鉴别

  (1)心源性休克:有心脏病的原发病症状和体征 ,急性心梗时有典型的心电图及酶学改变,临床可见心脏泵功能衰竭,与周围循环衰竭并存。

  (2)脓毒性休克(感染性休克):常并发于肺部、胆管等感染,有发热等感染征象及毒素损害心脑肾等器官表现,心脏损害可有心力衰竭、心肌酶升高、心电图异常,但无急性心梗的演变过程。血常规白细胞总数及中性粒细胞升高。

  (3)低血容量性休克:有大量失血或失液(剧烈腹泻、呕吐)史,血常规有红细胞计数及血红蛋白下降。

  (4)过敏性休克:有过敏史或过敏原接触史,起病急骤 ,并迅速出现喉头水肿、呼吸困难及心肺受损征象。

  要点四 西医治疗

  脱证是临床急危重症,应立即进行监护救治。

  1.一般治疗

  应立即进入抢救程序,予吸氧,静脉给药、监护等综合救治。密切监测神志、呼吸、血压、心率、尿量等生命指标。

  2.扩容

  立即建立静脉通道,大量补液,可先选用生理盐水、5%葡萄糖盐水等晶体液,继之706代血浆或低分子右旋糖酐等胶体液,2小时内可输入1000ml液体,扩容基础上可适当使用血管活性药物。

  3.纠正酸中毒和电解质紊乱

  常用5%碳酸氢钠250~500ml每日静点,或根据血液二氧化碳结合力(CO2CP)计算所需量。根据血液检测钾、钠、氯浓度适当补充电解质。

  4.血管活性药物

  常用多巴胺、间羟胺 等。多巴胺3~10μg/(kg·min)静脉泵入,根据血压情况调整滴速,如果剂量达到20μg/(kg·min)时,血压仍不能恢复正常,可联合间羟胺10~30mg静脉泵入。

  5.治疗原发病

  (1)心源性休克:在以上治疗基础上,常合并使用血管扩张药硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等与多巴胺联合应用,缓慢静脉滴入。还可使用正性肌力药物,如强心甙、多巴酚丁胺、安力农等

  (2)脓毒性休克:在以上治疗基础上,及早使用抗菌药物,可根据血培养选择有效抗生素,积极抗感染。适当小量使用糖皮质激素,改善微循环常使用山莨菪碱(654-2)。有血管内凝血(DIC)征象时可采用低分子肝素等治疗。

  (3)过敏性休克:应立即抗过敏治疗,首选肾上腺素,立即皮下或肌肉注射肾上腺素0.5~1ml,若首次剂量无效可于3~5min后重复注射,或1~2mg 加入液体中静脉点滴。糖皮质激素:地塞米松5~10mg入壶或静滴。钙制剂:10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静点。之后再予补充血容量、升压、纠酸等治疗。

  6.其他

  心脏骤停者立即心肺复苏。严重喉头水肿者气管切开、人工呼吸支持或机械通气。肾衰竭者予透析等。

  要点五 辨证救治

  (一)脱证的辨证要点

  1.气脱

  神志淡漠,声低息微,倦怠乏力,汗漏不止,四肢微冷,舌淡,苔白润,脉微弱。

  2.阴脱

  神情恍惚,面色潮红,口干欲饮,皮肤干燥而皱,舌红而干,脉微细数。

  3.阳脱

  神志淡漠,声低息微,汗漏不止,四肢厥冷,舌淡,苔白润,脉微弱。甚者突然大汗不止或汗出如油,神情恍惚,四肢逆冷,二便失禁,舌淡而润,脉微欲绝。

  (二)脱证的治疗原则

  脱证属内科急危重症,为气机逆乱,阴阳不相维系或不能顺接之象,多属虚实夹杂,以虚为主。治疗上应益气回阳救阴,急固其本

  (三)脱证的分证论治

  1.气脱

  面色苍白,神志淡漠,声低息微,倦怠乏力,汗漏不止,四肢微冷,舌淡,苔白润,脉微弱。

  治法:益气固脱。

  代表方:独参汤。

  常用药:人参,亦可以党参、黄芪代之。

  2.阴脱

  神情恍惚或烦躁不安,面色潮红,心烦潮热,口干欲饮,便秘少尿,皮肤干燥而皱,舌红而干,脉微细数。

  治法:救阴固脱。

  代表方:生脉散。

  常用药:人参、麦冬、五味子等。

  3.阳脱

  突然大汗不止或汗出如油,神情恍惚,心慌气促,声短息微,四肢逆冷,二便失禁,舌卷而颤,脉微欲绝。

  治法:回阳救逆。

  代表方:参附汤

  常用药:人参、附子。

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