细目七　虚劳

　　虚劳又称虚损，是以脏腑亏损、气血阴阳虚衰 ，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证 为主要临床表现的多种慢性衰弱证候的总称。

　　要点一　概述

　　历代医籍对虚劳的论述甚多。《素问·通评虚实论》所说的“精气夺则虚 ”可视为虚证的提纲。而《素问·调经论》所谓“阳虚则外寒，阴虚则内热”，进一步说明虚证有阴虚、阳虚的区别 ，并指明阴虚、阳虚的主要特点。《难经·十四难》论述了 “五损”的症状，并提出治疗大法。如“损其肺者益其气，损其心者调其营卫，损其脾者调其饮食，适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治 》首先提出了虚劳的病名 ，详述证因脉治，分阳虚、阴虚、阴阳两虚三类，治疗重在温补脾肾，并提出扶正祛邪、祛瘀生新等治法，首倡补虚不忘治实的治疗要点。

　　汪绮石《理虚元鉴》为虚劳专书 ，对虚劳的病因、病机、治疗、预防及护理均有较好的论述。清代吴澄的《不居集》对虚劳的资料作了比较系统的汇集整理，是研究虚劳的一部有价值的参考书。汪绮石《理虚元鉴》提出：“治虚有三本，肺、脾、肾是也。”

　　要点二　病因病机

　　(一)虚劳的病因

　　导致虚劳的原因甚多，但就临床所见，引起虚劳的病因主要有禀赋薄弱，体质不强；烦劳过度，损及五脏；饮食不节，损伤脾胃；大病久病，失于调理；失治误治，损耗精气 五个方面。

　　(二)虚劳的基本病机及转化

　　各种病因或是因虚致病，因病成劳;或是因病致虚，久虚不复成劳。而其病理性质，主要是气、血、阴、阳的亏耗 ;其病损部位，主要在于五脏 。

　　虚劳的基本病机为脏腑亏损，气血阴阳不足;其病变过程，往往首先导致某一脏气、血、阴、阳的亏损。

　　虚劳的顺证 ：若脾肾未衰，元气未败，形气未脱，饮食尚可，无大热，或虽有热而治之能解，无喘息不续，能受补益等，为虚劳的顺证表现，其预后较好。

　　虚劳的逆证 ：若形神衰惫，肉脱骨痿，不思饮食，泄泻不止，喘急气促，发热难解，声哑息微，或内有实邪而不任攻，或诸虚并集而不受补，舌质淡胖无华或光红如镜，脉象急促细弦或浮大无根，为虚劳的逆证表现。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)虚劳的诊断要点

　　1.多见形神衰败，身体羸瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容僬悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。若病程较长，久虚不复，症状可呈进行性加重。

　　2.具有引起虚劳的致病因素及较长的病史。

　　3.排除类似病证。应着重排除其他疾病中的虚证。

　　(二)类证鉴别

　　1.虚劳与肺痨鉴别

　　肺痨为痨虫侵袭所致，主要病变在肺 ，具有传染性 ，以阴虚火旺 为其病理特点，以咳嗽、咳痰、咯血、潮热、盗汗、消痩为主要临床症状。而虚劳则由多种原因 所引起，久虚不复，病程较长，一般不传染，以脏腑气、血、阴、阳亏虚 为基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种临床症状。

　　2.虚劳与内科其他病证中的虚证

　　虚劳与内科其他病证中的虚证在临床表现、治疗方药方面有类似之处，两者主要区别 ：①虚劳的各种证候，均以出现一系列精气亏虚的症状为特征，而其他病证的虚证则各以其病证的主要症状为突出表现。②虚劳病程较长，程度更重，往往涉及多脏甚至整体。其他病证中的虚证虽然也以久病属虚者多，但亦有病程较短而呈现虚证者，且病变脏器单一。

　　要点四　辨证论治

　　(一)虚劳的辨证要点

　　1.辨别五脏气血阴阳亏虚

　　虚劳的证候虽多，但总不离乎五脏，而五脏之辨，又不外乎气、血、阴、阳，故对虚劳的辨证应以气、血、阴、阳为纲，五脏虚候为目。

　　2.辨有无兼夹病证

　　虚劳一般病程较长，辨证论治时应注意有无兼夹病证，尤应注意以下三种情况：①因虚致病，久虚不复者，应辨明原有疾病是否还继续存在。②有无因虚致实的表现。若因气虚运血无力，形成血瘀。脾虚不能运化水湿，以致水湿内停等。③是否兼夹外邪。虚劳之人由于卫外不固，易感外邪为患，且感邪之后不易恢复，治疗用药也与常人感邪有所不同。

　　(二)虚劳的治疗原则

　　1.对于虚劳的治疗，根据“虚则补之”、“损者益之 ”的理论，应以补益为基本原则。必须根据病理属性的不同，分别采取益气、养血、滋阴、温阳的治疗方药;

　　2.要密切结合五脏病位的不同而选方用药，以增强治疗的针对性。

　　3.应注意：①是要重视补益脾肾在治疗虚劳中的作用 ，这是由于脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，寓元阴元阳，是生命的本源，所以补益脾肾在虚劳的治疗中具有比较重要的意义。②对于虚中夹实及兼感外邪者，当补中有泻，扶正祛邪 。从辨证的关系看，祛邪亦可起到固护正气的作用，防止因邪恋而进一步损伤正气。③虚劳既可因虚致病，亦可因病致虚，因此，应辨证结合辨病，针对不同疾病的特殊性，一方面补正以复其虚，一方面求因以治其病。

　　(三)虚劳的分证论治

　　1.气虚

　　(1)肺气虚证

　　咳嗽无力，痰液清稀，短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒，面白，舌质淡，脉弱。

　　治法：补益肺气。

　　代表方：补肺汤加减。

　　常用药：人参、黄芪、沙参、熟地、五味子、百合等。

　　(2)心气虚证

　　心悸、气短、劳则尤甚，神疲体倦，自汗，舌淡，苔白，脉弱。

　　治法：益气养心。

　　代表方：七福饮加减。

　　常用药：人参、白术、炙甘草、熟地、当归、酸枣仁、远志等。

　　(3)脾气虚证

　　饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄，舌淡苔薄，脉弱。

　　治法：健脾益气。

　　代表方：加味四君子汤加减。

　　常用药：人参、黄芪、白术、甘草、茯苓、扁豆等。

　　(4)肾气虚证

　　神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，白带清稀，舌质淡，脉弱。

　　治法：益气补肾。

　　代表方：大补元煎加减。

　　常用药：人参、山药、炙甘草、杜仲、山茱萸、熟地、枸杞子、当归等。

　　2.血虚

　　(1)心血虚证

　　心悸怔忡，健忘，失眠，多梦，面色不华，舌质淡，脉细或结代。

　　治法：养血安神。

　　代表方：养心汤加减。

　　常用药：人参、黄芪、茯苓、五味子、甘草、当归、川芎、柏子仁、酸枣仁、远志、肉桂、半夏曲等。

　　(2)肝血虚证

　　头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或惊惕肉?，妇女月经不调甚则经闭，面色不华，舌质淡，脉弦细或细涩。

　　治法：补血养肝。

　　代表方：四物汤加减。

　　常用药：熟地、当归、芍药、川芎、黄芪、党参、白术等。

　　3.阴虚

　　(1)肺阴虚证

　　干咳，咽燥，咯血，甚或失音，潮热，盗汗，面色潮红，舌红少津，脉细数。

　　治法：养阴润肺。

　　代表方：沙参麦冬汤加减。

　　常用药：沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑叶、甘草等。

　　(2)心阴虚证

　　心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红，舌红少津，脉细数。

　　治法：滋阴养心。

　　代表方：天王补心丹加减。

　　常用药：生地、玄参、麦冬、天冬、人参、茯苓、五味子、当归、丹参、柏子仁、酸枣仁、远志等。

　　(3)脾胃阴虚证

　　口干唇燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕，呃逆，面色潮红，舌干，苔少或无苔，脉细数。

　　治法：养阴和胃。

　　代表方：益胃汤加减。

　　常用药：沙参、麦冬、生地、玉竹、白芍、乌梅、甘草、谷芽、鸡内金、玫瑰花等。

　　(4)肝阴虚证

　　头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉?，面潮红，舌干红，脉弦细数。

　　治法：滋养肝阴。

　　代表方：补肝汤加减。

　　常用药：地黄、当归、芍药、川芎、木瓜、甘草、山茱萸、首乌等。

　　(5)肾阴虚证

　　腰酸，遗精，两足痿弱，眩晕耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛，颧红，舌红少津，脉沉细。

　　治法：滋补肾阴。

　　代表方：左归丸加减。

　　常用药：熟地、龟板胶、枸杞、山药、菟丝子、牛膝、山茱萸、鹿角胶等。

　　4.阳虚

　　(1)心阳虚证

　　心悸，自汗，神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白，舌淡或紫暗，脉细弱或沉迟。

　　治法：益气温阳。

　　代表方：拯阳理劳汤加减。

　　常用药：人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜等。

　　(2)脾阳虚证

　　面色萎黄，食少，形寒，神倦乏力，少气懒言，大便溏泄，肠鸣腹痛，每因受寒或饮食不慎而加剧，舌质淡，苔白，脉弱。

　　治法：温中健脾。

　　代表方：附子理中汤加减。

　　常用药：党参、白术、甘草、附子、干姜等。

　　(3)肾阳虚证

　　腰背酸痛，遗精阳痿，多尿或不禁，面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泄泻，舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉迟。

　　治法：温补肾阳，兼养精血。

　　代表方：右归丸加减。

　　常用药：附子、肉桂、杜仲、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、熟地、山药、枸杞、当归等。

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