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2020中医内科主治医师考试《脾胃病证》考点:泄泻

来源 :中华考试网 2019-11-26

  细目七 泄泻

  泄泻是以排便次数增多,粪质稀溏或完谷不化,甚至泻出如水样为主症的病证。古有将大便溏薄而势缓者称为泄,大便清稀如水而势急者称为泻,现临床一般统称泄泻。

  要点一 概述

  本病首载于《内经》,《素问·气交变大论》中有“鹜溏”、“飧泄”、“注下”等病名。并对其病因病机等有较全面论述,如《素问·举痛论》曰:“寒气客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛矣。”《素问·至真要大论》曰:“暴注下迫,皆属于热。”《素问·阴阳应象大论》有“湿盛则濡泄”,“春伤于风,夏生飧泄”,指出风、寒、湿、热皆可致泻,并有长夏多发的特点。同时指出病变部位,如《素问·宣明五气》谓:“大肠小肠为泄。”《素问·脏气法时论》曰:“脾病者……虚则腹满肠鸣,飧泄食不化。”《素问·脉要精微论》曰:“胃脉实则胀,虚则泄。”为后世认识本病奠定了基础。

  张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将泄泻与痢疾统称为下利。至隋代《诸病源候论》始明确将泄泻与痢疾分述之。宋代以后才统称为泄泻。陈无择在《三因极一病证方论·泄泻叙论》中提出:“喜则散,怒则激,忧则聚,惊则动,脏气隔绝,精神夺散,以致溏泄。”认为不仅外邪可导致泄泻,情志失调亦可引起泄泻。

  李中梓在《医宗必读·泄泻》中提出了著名的治泻九法,即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩 ,全面系统地论述了泄泻的治法,是泄泻治疗学上的里程碑。

  泄泻可见于多种疾病,凡属消化器官发生功能或器质性病变导致的腹泻,如急性肠炎、炎症性肠病、肠易激综合征、吸收不良综合征、肠道肿瘤、肠结核等,或其他脏器病变影响消化吸收功能以泄泻为主症者,均可参照本节进行辨证论治。

  要点二 病因病机

  (一)泄泻的病因

  1.感受外邪

  2.饮食所伤

  3.情志失调

  4.病后体虚

  5.禀赋不足

  (二)泄泻的基本病机及转化

  泄泻病因虽然复杂,但其基本病机变化为脾虚与湿盛 ,致肠道功能失司而发生泄泻。病位在肠 ,主病之脏属脾,同时与肝、肾密切相关。病理因素主要是湿 ,但可夹寒、夹热、夹滞。

  病理性质有虚实之分。一般来说,暴泻以湿盛为主,多因湿盛伤脾,或食滞生湿,壅滞中焦,脾为湿困所致,病属实证。久泻多偏于虚证,由脾虚不运而生湿,或他脏及脾。

  急性泄泻,经及时治疗,绝大多数在短期内痊愈,有少数病人,暴泄不止,损气伤津耗液,可成痉、厥、闭、脱等危证,特别是伴有高热、呕吐、热毒甚者尤然。急性泄泻因失治或误治,可迁延日久,由实转虚,转为慢性泄泻。日久脾病及肾,肾阳亏虚,脾失温煦,不能腐熟水谷,可成命门火衰之五更泄泻。

  要点三 诊断和类证鉴别

  (一)泄泻的诊断要点

  1.以大便粪质稀溏为诊断的主要依据,或完谷不化,或粪如水样,大便次数增多,每日三五次甚至十数次以上。

  2.常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆。

  3.起病或急或缓。暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久,时发时止者,常由外邪、饮食或情志等因素诱发。

  (二)类证鉴别

  1.泄泻与痢疾

  两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加,粪质稀溏,甚则如水样,或完谷不化为主症,大便不带脓血,也无里急后重,或无腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。

  2.泄泻与霍乱

  霍乱是一种上吐下泻并作的病证,发病特点是来势急骤,变化迅速,病情凶险,起病时先突然腹痛,继则吐泻交作,所吐之物均为未消化之食物,气味酸腐热臭,所泻之物多为黄色粪水,或吐下如米泔水,常伴恶寒、发热,部分病人在吐泻之后,津液耗伤,迅速消瘦,或发生转筋,腹中绞痛。若吐泻剧烈,可致面色苍白,目眶凹陷,汗出肢冷等津竭阳衰之危候。而泄泻以大便稀溏,次数增多为特征,一般预后良好。

  要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别

  (一)诊断

  肠易激综合征(腹泻型)

  (1)症状:以腹部不适或腹痛、排便异常为主。发作和持续时间不定,常在排气或排便后缓解。腹泻多在晨起或餐后出现。常有消化不良症状。常伴有不同程度的精神症状。

  (2)体征:可有腹部压痛,直肠指检可发现肛门痉挛和痛感。

  (3)实验室及其他检查:结肠镜或钡剂灌肠,血、尿、粪常规,粪便细菌培养,血生化,血沉,腹部B超等检查以排除器质性疾病。

  (二)鉴别

  主要应与肠道炎症、结直肠肿瘤相鉴别,观察有无发热、消痩、脓血便,并进行血常规、粪培养、结肠镜等检查加以明确。还应与甲状腺功能亢进相鉴别,进行甲状腺功能(T3、T4、FT3、TSH)、甲状腺B超等检查加以明确。

  要点五 辨证论治

  (一)泄泻的辨证要点

  1.辨暴泻与久泻

  暴泻者起病较急,病程较短,泄泻次数频多;久泻者起病较缓,病程较长,泄泻呈间歇性发作。

  2.辨寒热

  大便色黄褐而臭,泻下急迫,肛门灼热者,多属热证;大便清稀,或完谷不化者,多属寒证。

  3.辨虚实

  急性暴泻,泻下腹痛,痛势急迫拒按,泻后痛减,多属实证;慢性久泻,病程较长,反复发作,腹痛不甚,喜温喜按,神疲肢冷,多属虚证。

  4.辨证候特征

  外感泄泻,多兼表证;食滞泄泻,以腹痛肠鸣,粪便臭如败卵,泻后痛减为特点;肝气乘脾之泄泻,每因情志郁怒而诱发,伴胸胁胀闷,嗳气食少;脾虚泄泻,大便时溏时泻,伴神疲肢倦;肾阳虚衰之泄泻,多发于五更,大便稀溏,完谷不化,伴形寒肢冷。

  (二)泄泻的治疗原则

  泄泻的治疗大法为运脾化湿 。急性泄泻多以湿盛为主,重在化湿,佐以分利,再根据寒湿和湿热的不同,分别采用温化寒湿与清化湿热之法。夹有表邪者,佐以疏解;夹有暑邪者,佐以清暑;兼有伤食者,佐以消导。久泻以脾虚为主,当以健脾。因肝气乘脾者,宜抑肝扶脾。因肾阳虚衰者,宜温肾健脾。中气下陷者,宜升提。久泄不止者,宜固涩。暴泻不可骤用补涩,以免关门留寇;久泻不可分利太过,以防劫其阴液 。若病情处于虚寒热兼夹或互相转化时,当随证而施治。《医宗必读》中的治泻九法,值得在临床治疗中借鉴。

  (三)泄泻的分证论治

  1.暴泻

  (1)寒湿内盛证

  泄泻清稀,甚则如水样,脘闷食少,腹痛肠鸣,或兼外感风寒,则恶寒,发热,头痛,肢体酸痛,舌苔白或白腻,脉濡缓。

  治法:芳香化湿,解表散寒。

  代表方:藿香正气散加减。

  常用药:藿香、苍术、茯苓、半夏、陈皮、厚朴、大腹皮、紫苏、白芷、桔梗、木香等。

  (2)湿热伤中证

  泄泻腹痛,泻下急迫,或泻而不爽,粪色黄褐,气味臭秽,肛门灼热,烦热口渴,小便短黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数或濡数。

  治法:清热燥湿,分利止泻。

  代表方:葛根芩连汤加减。

  常用药:葛根、黄芩、黄连、木香、甘草、车前草、茯苓等。

  (3)食滞肠胃证

  腹痛肠鸣,泻下粪便臭如败卵,泻后痛减,脘腹胀满,嗳腐酸臭,不思饮食,舌苔垢浊或厚腻,脉滑。

  治法:消食导滞,和中止泻。

  代表方:保和丸加减。

  常用药:神曲、山楂、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘、谷芽、麦芽等。

  2.久泻

  (1)脾胃虚弱证

  大便时溏时泻,迁延反复,食少,食后脘闷不舒,稍进油腻食物,则大便次数增加,面色萎黄,神疲倦怠,舌质淡,苔白,脉细弱。

  治法:健脾益气,化湿止泻。

  代表方:参苓白术散加减。

  常用药:人参、白术、茯苳、甘草、砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁等。

  (2)肾阳虚衰证

  黎明前脐腹作痛,肠鸣即泻,完谷不化,腹部喜暖,泻后则安,形寒肢冷,腰膝酸软,舌淡苔白,脉沉细。

  治法:温肾健脾,固涩止泻。

  代表方:四神丸加减。

  常用药:补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、附子、炮姜等。

  (3)肝气乘脾证

  泄泻肠鸣,腹痛攻窜,矢气频作,伴有胸胁胀闷,嗳气食少,每因抑郁恼怒,或情绪紧张而发,舌淡红,脉弦。

  治法:抑肝扶脾。

  代表方:痛泻要方加减。

  常用药:白芍、白术、陈皮、防风等。

  速记:泄寒湿藿湿热葛,食保肝痛脾参苓。

  要点六 西医相关疾病的西医治疗

  肠易激综合征

  1.一般治疗

  加强与患者沟通,也可给予心理疗法,调整生活方式,减少容易引起腹泻的食物摄入,如纤维素等。

  2.药物治疗

  ①解痉剂:腹痛时选用,包括抗胆碱药、平滑肌抑制药、胃肠道选择性钙离子拮抗剂、外周阿片受体拮抗剂等;②止泻剂:洛哌丁胺、复方苯乙哌啶、八面体蒙脱石等;③动力感觉调节剂:5-HT3受体拮抗剂等;④抗精神病药物:抗抑郁剂;⑤益生菌:如整肠生、培裴康等。

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