细目七　泄泻

　　泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。古有将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，现临床一般统称泄泻。

　　要点一　概述

　　本病首载于《内经》，《素问·气交变大论》中有“鹜溏”、“飧泄”、“注下”等病名。并对其病因病机等有较全面论述，如《素问·举痛论》曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素问·至真要大论》曰：“暴注下迫，皆属于热。”《素问·阴阳应象大论》有“湿盛则濡泄”，“春伤于风，夏生飧泄”，指出风、寒、湿、热皆可致泻，并有长夏多发的特点。同时指出病变部位，如《素问·宣明五气》谓：“大肠小肠为泄。”《素问·脏气法时论》曰：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”《素问·脉要精微论》曰：“胃脉实则胀，虚则泄。”为后世认识本病奠定了基础。

　　张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将泄泻与痢疾统称为下利。至隋代《诸病源候论》始明确将泄泻与痢疾分述之。宋代以后才统称为泄泻。陈无择在《三因极一病证方论·泄泻叙论》中提出：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”认为不仅外邪可导致泄泻，情志失调亦可引起泄泻。

　　李中梓在《医宗必读·泄泻》中提出了著名的治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩 ，全面系统地论述了泄泻的治法，是泄泻治疗学上的里程碑。

　　泄泻可见于多种疾病，凡属消化器官发生功能或器质性病变导致的腹泻，如急性肠炎、炎症性肠病、肠易激综合征、吸收不良综合征、肠道肿瘤、肠结核等，或其他脏器病变影响消化吸收功能以泄泻为主症者，均可参照本节进行辨证论治。

　　要点二　病因病机

　　(一)泄泻的病因

　　1.感受外邪

　　2.饮食所伤

　　3.情志失调

　　4.病后体虚

　　5.禀赋不足

　　(二)泄泻的基本病机及转化

　　泄泻病因虽然复杂，但其基本病机变化为脾虚与湿盛 ，致肠道功能失司而发生泄泻。病位在肠 ，主病之脏属脾，同时与肝、肾密切相关。病理因素主要是湿 ，但可夹寒、夹热、夹滞。

　　病理性质有虚实之分。一般来说，暴泻以湿盛为主，多因湿盛伤脾，或食滞生湿，壅滞中焦，脾为湿困所致，病属实证。久泻多偏于虚证，由脾虚不运而生湿，或他脏及脾。

　　急性泄泻，经及时治疗，绝大多数在短期内痊愈，有少数病人，暴泄不止，损气伤津耗液，可成痉、厥、闭、脱等危证，特别是伴有高热、呕吐、热毒甚者尤然。急性泄泻因失治或误治，可迁延日久，由实转虚，转为慢性泄泻。日久脾病及肾，肾阳亏虚，脾失温煦，不能腐熟水谷，可成命门火衰之五更泄泻。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)泄泻的诊断要点

　　1.以大便粪质稀溏为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪如水样，大便次数增多，每日三五次甚至十数次以上。

　　2.常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆。

　　3.起病或急或缓。暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食或情志等因素诱发。

　　(二)类证鉴别

　　1.泄泻与痢疾

　　两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，或无腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。

　　2.泄泻与霍乱

　　霍乱是一种上吐下泻并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或吐下如米泔水，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。而泄泻以大便稀溏，次数增多为特征，一般预后良好。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　肠易激综合征(腹泻型)

　　(1)症状：以腹部不适或腹痛、排便异常为主。发作和持续时间不定，常在排气或排便后缓解。腹泻多在晨起或餐后出现。常有消化不良症状。常伴有不同程度的精神症状。

　　(2)体征：可有腹部压痛，直肠指检可发现肛门痉挛和痛感。

　　(3)实验室及其他检查：结肠镜或钡剂灌肠，血、尿、粪常规，粪便细菌培养，血生化，血沉，腹部B超等检查以排除器质性疾病。

　　(二)鉴别

　　主要应与肠道炎症、结直肠肿瘤相鉴别，观察有无发热、消痩、脓血便，并进行血常规、粪培养、结肠镜等检查加以明确。还应与甲状腺功能亢进相鉴别，进行甲状腺功能(T3、T4、FT3、TSH)、甲状腺B超等检查加以明确。

　　要点五　辨证论治

　　(一)泄泻的辨证要点

　　1.辨暴泻与久泻

　　暴泻者起病较急，病程较短，泄泻次数频多;久泻者起病较缓，病程较长，泄泻呈间歇性发作。

　　2.辨寒热

　　大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热者，多属热证;大便清稀，或完谷不化者，多属寒证。

　　3.辨虚实

　　急性暴泻，泻下腹痛，痛势急迫拒按，泻后痛减，多属实证;慢性久泻，病程较长，反复发作，腹痛不甚，喜温喜按，神疲肢冷，多属虚证。

　　4.辨证候特征

　　外感泄泻，多兼表证;食滞泄泻，以腹痛肠鸣，粪便臭如败卵，泻后痛减为特点;肝气乘脾之泄泻，每因情志郁怒而诱发，伴胸胁胀闷，嗳气食少;脾虚泄泻，大便时溏时泻，伴神疲肢倦;肾阳虚衰之泄泻，多发于五更，大便稀溏，完谷不化，伴形寒肢冷。

　　(二)泄泻的治疗原则

　　泄泻的治疗大法为运脾化湿 。急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利，再根据寒湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。夹有表邪者，佐以疏解;夹有暑邪者，佐以清暑;兼有伤食者，佐以消导。久泻以脾虚为主，当以健脾。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾。因肾阳虚衰者，宜温肾健脾。中气下陷者，宜升提。久泄不止者，宜固涩。暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫其阴液 。若病情处于虚寒热兼夹或互相转化时，当随证而施治。《医宗必读》中的治泻九法，值得在临床治疗中借鉴。

　　(三)泄泻的分证论治

　　1.暴泻

　　（1）寒湿内盛证

　　泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣，或兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛，舌苔白或白腻，脉濡缓。

　　治法：芳香化湿，解表散寒。

　　代表方：藿香正气散加减。

　　常用药：藿香、苍术、茯苓、半夏、陈皮、厚朴、大腹皮、紫苏、白芷、桔梗、木香等。

　　（2）湿热伤中证

　　泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。

　　治法：清热燥湿，分利止泻。

　　代表方：葛根芩连汤加减。

　　常用药：葛根、黄芩、黄连、木香、甘草、车前草、茯苓等。

　　（3）食滞肠胃证

　　腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。

　　治法：消食导滞，和中止泻。

　　代表方：保和丸加减。

　　常用药：神曲、山楂、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘、谷芽、麦芽等。

　　2.久泻

　　（1）脾胃虚弱证

　　大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数增加，面色萎黄，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。

　　治法：健脾益气，化湿止泻。

　　代表方：参苓白术散加减。

　　常用药：人参、白术、茯苳、甘草、砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁等。

　　（2）肾阳虚衰证

　　黎明前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜暖，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。

　　治法：温肾健脾，固涩止泻。

　　代表方：四神丸加减。

　　常用药：补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、附子、炮姜等。

　　（3）肝气乘脾证

　　泄泻肠鸣，腹痛攻窜，矢气频作，伴有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张而发，舌淡红，脉弦。

　　治法：抑肝扶脾。

　　代表方：痛泻要方加减。

　　常用药：白芍、白术、陈皮、防风等。

　　速记：泄寒湿藿湿热葛，食保肝痛脾参苓。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　肠易激综合征

　　1.一般治疗

　　加强与患者沟通，也可给予心理疗法，调整生活方式，减少容易引起腹泻的食物摄入，如纤维素等。

　　2.药物治疗

　　①解痉剂：腹痛时选用，包括抗胆碱药、平滑肌抑制药、胃肠道选择性钙离子拮抗剂、外周阿片受体拮抗剂等;②止泻剂：洛哌丁胺、复方苯乙哌啶、八面体蒙脱石等;③动力感觉调节剂：5-HT3受体拮抗剂等;④抗精神病药物：抗抑郁剂;⑤益生菌：如整肠生、培裴康等。

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