细目六　腹痛

　　腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。

　　腹部分大腹、小腹和少腹。脐以上为大腹，属脾胃，为足太阴、足阳明经脉所主；脐以下为小腹，属肾、大小肠、膀胱、胞宫，为足少阴、手阳明、手足太阳经脉及冲、任、带脉所主；小腹两侧为少腹，属肝、胆，为足厥阴、足少阳经脉所过。

　　要点一　概述

　　《内经》最早提出腹痛的病名 ，《素问·气交变大论》说：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。”并提出腹痛由寒热之邪所致。

　　《仁斋直指方》对不同腹痛提出分类鉴别。

　　王清任、唐容川对腹痛有进一步的认识，唐氏在《血证论》中曰：“血家腹痛，多是瘀血。”并指出瘀血在中焦，可用血府逐瘀汤，瘀血在下焦，应以膈下逐瘀汤治疗，对腹痛辨治提出新的创见。

　　腹痛是临床上极为常见的一个症状，内科腹痛常见于现代医学的肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜和腹膜病变、腹型过敏性紫癜、泌尿系结石、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等，以腹痛为主要表现者，均可参照本节内容辨证施治。凡外科、妇科疾病及内科疾病中的痢疾、积聚等出现的腹痛应参考相关科目及本书有关章节。

　　要点二　病因病机

　　(一)腹痛的病因

　　1.外感时邪

　　2.饮食不节

　　3.情志失调

　　4.阳气素虚

　　(二)腹痛的基本病机及转化

　　腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱、胞宫等脏腑，并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处，上述诸病因，皆可导致相关脏腑功能失调，使气血郁滞，脉络痹阻，不通则痛。

　　腹痛发病涉及脏腑与经脉较多，病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。 病理性质不外寒、热、虚、实四端。

　　本病的基本病机为脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不通则痛”，或脏腑经脉失养，不荣而痛。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　（一）腹痛的诊断要点

　　1.凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛;病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。临床可据此进一步辨病。

　　2.注意与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状。如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘;寒凝肝脉痛在少腹，常牵引睾丸疼痛;膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛;蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止;瘀血腹痛常有外伤或手术史;少阳表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。

　　3.根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等情况，起病经过，其他伴发症状，鉴别何脏何腑受病，明确病理性质。

　　（二）类证鉴别

　　1.腹痛与胃痛

　　胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见。

　　2.腹痛与其他内科疾病中的腹痛症状

　　许多内科疾病常见腹痛的表现，此时的腹痛只是该病的症状。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血;积聚之腹痛，以腹中包块为特征等。而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。

　　3.腹痛与外科、妇科腹痛

　　内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不显;外科腹痛多后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等。妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，如痛经、先兆流产、宫外孕、输卵管破裂等，应及时进行妇科检查，以明确诊断。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　1.急性胰腺炎

　　大量饮酒，原有胆石症、胆道蛔虫、胆囊炎、高脂血症等在暴饮暴食后，易诱发急性胰腺炎的产生。急性重症胰腺炎由于胰组织坏死、血管破裂出血、病情迅速加重，常引起死亡。

　　(1)临床表现：起病十分突然，常在饱餐或饮酒后1～2小时起病，以腹痛、呕吐、腹胀、发热等为主要表现。腹痛：上腹痛是急性胰腺炎最常见的症状，多数患者感到腹部剧烈而持续的疼痛，上腹痛多数在进餐后加重，进食油腻食物也会加剧腹痛。呕吐：约2/3的急性胰腺炎患者有呕吐，呕吐次数多少不等。腹胀：在重型者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起腹胀。发热：有无发热或发热高低与胰腺炎的严重程度相关，高热者表示病情偏重。急性重症胰腺炎还可见低血压休克、急性肾衰竭、呼吸窘迫综合征、心律失常、心衰、消化道出血、高血糖等。

　　(2)体征：腹部压痛，并有反跳痛，腹胀，肠鸣音消失。

　　(3)实验室和其他检查：外周血白细胞增高;血、尿淀粉酶测定均增高，血淀粉酶升高大于3倍正常值;B超可见胰腺肿大;CT检查见胰腺肿大、炎症改变。

　　2.慢性胰腺炎

　　(1)临床表现：最常见腹痛和消化不良综合征、腹泻等。腹痛：持续性疼痛，多位于中上腹部，疼痛可偏左或偏右，为钝痛或隐痛，常放射到背部，腹痛剧烈时伴恶心、呕吐，饮酒及高脂、高蛋白饮食可诱发症状，疼痛严重患者喜蜷曲卧位、坐位或前倾位，平卧位或直立时腹痛加重(称为胰腺疼痛性体位)。消化不良综合征：脂肪吸收不良最早出现，轻症患者仅有腹胀、嗳气、不耐受油腻食物等。

　　腹泻：每天大便3～4次，量多，色淡，表面有光泽和气泡，恶臭，脂肪泻(粪中有过多未经消化的脂肪)。还可伴有腹胀、食欲下降、恶心、乏力、消痩等，约10%有明显的糖尿病症状。少数患者可出现胰性腹水、上消化道出血、胰腺假性囊肿等。

　　(2)体征：腹部轻微压痛，或无特异性体征。

　　(3)实验室和其他检查：血淀粉酶轻度升高，在急性发作时显著升高。胰腺外分泌功能检测阳性，粪脂肪检测显著升高，血糖升高，血浆胰岛素降低，胰多肽降低。腹部超声、腹部CT等检查可明确诊断。

　　3.结核性腹膜炎

　　由结核杆菌感染腹膜引起，继发于肺或其他部位结核病变。可由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来，如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等。分为渗出型、粘连型、干酪型。

　　(1)临床表现：常见发热、盗汗、腹痛、腹胀、倦怠，亦有畏寒、高热骤然起病者。在育龄妇女中，停经不育者较常见。

　　(2)体征：腹壁有柔韧感，由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎症造成。腹部压痛一般轻微，粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块，多位于中下腹部。

　　(3)实验室及其他检查：白细胞计数多正常或偏高，红细胞沉降率增快和结核菌素试验阳性。部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病程较长而病变活动的患者，特别是干酪型或有并发症者。腹水为渗出性，腹水腺苷脱氨酶活性增高。胃肠X线钡餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象，对本病诊断有辅助价值;腹部平片有时可见到钙化影，多系肠系膜淋巴结钙化。腹腔镜检查对诊断困难者有价值。

　　(二)鉴别

　　1.急性胰腺炎与其他急腹症

　　急性胰腺炎以腹痛、呕吐、腹胀等为主，白细胞增高，血、尿淀粉酶测定均增高，血淀粉酶升高大于3倍正常值，B超可见胰腺肿大，CT检查胰腺肿大、炎症改变。

　　胃穿孔、胆石症和急性胆囊炎、急性肠梗阻、阑尾炎或阑尾穿孔、肠系膜血管栓塞、脾破裂、异位妊娠破裂等都会出现剧烈腹痛。借助于相关血液化验检查、 B超、腹部CT等检查可以明确诊断。胃穿孔、严重胆石症、急性肠梗阻、阑尾炎或阑尾穿孔、脾破裂、异位妊娠破裂等需要外科和妇科进行相关鉴别。

　　2.慢性胰腺炎与结核性腹膜炎

　　慢性胰腺炎以腹痛和消化不良、腹泻、脂肪泻为主，血淀粉酶轻度升高，在急性发作时显著升高，胰腺外分泌功能检测阳性，粪脂肪检测显著升高。结核性腹膜炎以发热、盗汗、腹痛、腹胀等为主，腹壁有柔韧感，红细胞沉降率增快和结核菌素试验阳性，胃肠X线钡餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象，对本病诊断有辅助价值;腹部平片有时可见到钙化影，多系肠系膜淋巴结钙化。借助腹部超声、腹部等检查可鉴别。

　　要点五　辨证论治

　　(一)腹痛的辨证要点

　　1.辨腹痛性质

　　腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减者，为寒痛;痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴有便秘，得凉痛减者，为热痛;腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或矢气则胀痛减轻者，属气滞痛;少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧，伴面色晦暗者，为血瘀痛;因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减者，为伤食痛;暴痛多实，伴腹胀，呕逆，拒按等;久痛多虚，痛势绵绵，喜揉喜按。

　　2.辨腹痛部位

　　胁腹、两侧少腹痛多属肝经病证;大腹疼痛，多为脾胃病证;脐腹疼痛多为大小肠病证;脐以下小腹痛多属肾、膀胱、胞宫病证。

　　(二)腹痛的治疗原则

　　治疗腹痛多以“通”字立法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法。在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。属实证者，重在祛邪疏导;对虚痛，应温中补虚，益气养血，不可滥施攻下。对于久痛入络，绵绵不愈之腹痛，可采取辛润活血通络之法。

　　(三)腹痛的分证论治

　　1.寒邪内阻证

　　腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀，舌质淡，苔白腻，脉沉紧。

　　治法：散寒温里，理气止痛。

　　代表方：良附丸合正气天香散加减。

　　常用药：高良姜、干姜、紫苏、乌药、香附、陈皮等。

　　2.湿热壅滞证

　　腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。

　　治法：泄热通腑，行气导滞。

　　代表方：大承气汤加减。

　　常用药：大黄、芒硝、厚朴、枳实等。

　　3.饮食积滞证

　　脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑。

　　治法：消食导滞，理气止痛。

　　代表方：枳实导滞丸加减。

　　常用药：大黄、枳实、神曲、黄芩、黄连、泽泻、白术、茯苓等。

　　4.肝郁气滞证

　　腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌质红，苔薄白，脉弦。

　　治法：疏肝解郁，理气止痛。

　　代表方：柴胡疏肝散加减。

　　常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮、芍药、甘草、川芎等。

　　5.瘀血内停证

　　腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，舌质紫黯，脉细涩。

　　治法：活血化瘀，和络止痛。

　　代表方：少腹逐瘀汤加减。

　　常用药：当归、川芎、赤芍、甘草、延胡索、蒲黄、五灵脂、肉桂、干姜、小茴香等。

　　6.中虚脏寒证

　　腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

　　治法：温中补虚，缓急止痛。

　　代表方：小建中汤加减。

　　常用药：桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣、党参、白术等。

　　速记：腹痛寒良湿热承，脏寒小建食导滞，滞柴血瘀少腹逐。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　（一）急性胰腺炎

　　1.一般治疗

　　监护，吸氧，禁食，输液补充热量、水分及维持电解质平衡。病情较重，呕吐频繁时，行胃肠减压，以减少胃液刺激胰腺，有利于胰腺的恢复。

　　2.药物治疗

　　解痉止痛药如阿托品、654-2等肌注;抑制胃酸药如雷尼替丁、法莫替丁等静脉点滴;抑制胰腺分泌药如生长抑素等静脉点滴;可选用适当品种的抗生素。

　　3.手术

　　急性出血坏死型胰腺炎时，应迅速进行手术治疗。

　　（二）慢性胰腺炎

　　1.一般治疗

　　戒酒和治愈胆结石、胆囊炎等。

　　2.抑酸剂或质子泵抑制剂

　　抑酸剂如雷尼替丁、法莫替丁，或质子泵抑制剂如奥美拉唑等。

　　3.胰酶

　　补充胰酶，如胰酶制剂(每片含脂肪酶16000单位、淀粉酶70000单位、蛋白酶70000单位)，每次8片，每天3次，饭后口服。

　　4.生长抑素

　　生长抑素是具有广泛保护作用的一种胃肠激素，也能抑制胰腺分泌。奥曲肽是生长抑素的长效制剂，奥曲肽通常用量100μg，皮下注射，每天3次，疗程2周～1个月。

　　5.止痛剂

　　解痉剂颠茄、山莨菪碱可与强痛定、曲马多等同用。

　　6.降糖药

　　慢性胰腺炎患者若合并糖尿病，则应使用胰岛素或相应降糖药。

　　7.营养素

　　短链或中链脂肪酸，分子小，口服可直接吸收，用以补充脂肪。长期脂肪泻，脂溶性维生素缺乏，应补充维生素A、D、K、E等，同时注意补充维生素B12、叶酸、铁、钙、钾等。病情严重的患者，最好通过静脉补充较全面的营养物质。

　　8.外科治疗

　　腹痛严重、阻塞性黄疸等可以采取手术治疗。

　　（三）结核性腹膜炎

　　1.一般治疗

　　在发热期，应卧床休息，注意营养。

　　2.抗结核药物治疗

　　一般采用异烟肼和对氨基水杨酸钠及链霉素联合治疗。但腹膜结核系浆膜病变，疗程应适当加长，并宜联合用药。如细菌已经耐药或应用第一线药物疗效不显着者，可用利福平、乙胺丁醇等与异烟肼联合使用。联合用药为期6个月。其中链霉素在治疗前3个月每月肌注0.75～1.0g，后3个月可改为每周2～3g然后继续应用异烟肼和对氨基水杨酸钠治疗，总疗程1～2年。

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