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2020中医内科主治医师《心系疾病》知识点:痴呆

来源 :中华考试网 2019-11-12

  细目六 痴呆

  痴呆是由于髓海不足、神机失用导致的一种精神神志异常疾病,以智能低下、呆傻愚笨、善忘等为主要临床表现。轻者可见神情淡漠,反应迟钝,寡言少语,善忘;重者表现为终日不语,或闭门独居,或口中喃喃,言辞颠倒,忽笑忽哭,行为失常,或不欲食,数日不知饥饿等。

  要点一 概述

  《景岳全书·杂证谟》有“癫狂痴呆”专篇,指出了本病由郁结、不遂、思虑、惊恐等多种病因逐渐积累而成,临床表现具有“千奇万怪”、“变易无常”的特点,并指出本病病位在心以及肝胆二经,治疗上以速扶正气为主,关于预后则认为,本病“有可愈者,有不可愈者,亦在乎胃气元气之强弱,待时而复,非可急也”。

  陈士铎在《辨证录》中立有“呆病门”,对呆病症状描述甚详,认为其主要病机在于肝郁乘脾,胃(脾)衰痰生,痰积胸中,弥漫心窍,使神明受累,髓减脑消而病。

  陈氏还提出本病治疗以开郁逐痰、健胃通气为主要方法,认为“不知呆病之来,其始虽成于郁,然郁之既久,而成呆;其以前之郁气,久而尽忘之矣。故但补胃气以生心气,不必又治肝气以舒郁气也。”立有洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等,至今仍十分常用。本节以讨论成年人痴呆为主,小儿先天性痴呆不在本节讨论之列。

  现代医学阿尔茨海默病、血管性痴呆、混合性痴呆、脑蒌缩、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病等疾病可参本节内容辨证施治。

  要点二 病因病机

  (一)痴呆的病因

  1.年迈体虚

  2.情志所伤

  3.久病耗损

  4.饮食不节

  (二)痴呆的基本病机及转化

  本病为一种全身性疾病,病位在脑,与心肝脾肾有关。其基本病机为髓海不足、神机失用。由精、气、血亏损不足,髓海失充,脑失所养,或气、火、痰、瘀诸邪内阻,上扰清窍所致。

  病理性质多属本虚标实之候,本虚为阴精、阴阳、气血亏虚,标实为气、火、痰、瘀。气、血亏损不足,痰、瘀内阻于脑。

  要点三 诊断和类证鉴别

  (一)痴呆的诊断

  1.以记忆力减退,记忆近事及远事的能力减弱,判定认知人物、物品、时间、地点能力减退,计算力与识别空间位置结构的能力减退,理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍等为主症。伴性情孤僻,表情淡漠,语言重复;自私狭隘,顽固固执;或无理由地欣快,易于激动或暴怒;其抽象思维能力下降,不能解释或区别词语的相同点和不同点;道德伦理缺乏,不知羞耻,性格特征改变。

  2.起病隐匿,发展缓慢,渐进加重,病程一般较长。但也有少数病例发病较急。患者可有中风、头晕、外伤等病史。

  (二)类证鉴别

  1.痴呆与郁证的鉴别

  痴呆的神志异常需与郁证中的脏躁相鉴别。脏躁多发生在青中年女性,多于精神因素的刺激下呈间歇性发作,不发作时可如常人,且无智能、人格的异常及情感方面的变化。而痴呆多见于中老年人,多无性别差异,且病程迁延难愈,其心神失常症状不能自行缓解,并伴有明显的记忆力、计算力减退甚至人格情感的变化。

  2.痴呆与癫证的鉴别

  癫证属于精神失常的疾病,成年人多见,以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征。而痴呆则属智能活动障碍,以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志异常疾病,以老年人多见。另一方面,痴呆的部分症状可自制,治疗后有不同程度的恢复。但须指出,重症痴呆与癫证在临床症状上有许多相似之处,临床难以区分。

  3.痴呆与健忘的鉴别

  健忘是以记忆力减退、遇事善忘为主症的一种病证。而痴呆则以神情呆滞,或神志恍惚,告知不晓为主要表现。痴呆的“不知前事”或“问事不知”等表现,与健忘之“善忘前事”有根本区别。痴呆根本不晓前事,而健忘则晓其事却易忘,且健忘不伴有智能减退、神情呆钝。健忘可以是痴呆的早期临床表现,这时可不予鉴别。由于外伤、药物所致健忘,一般经治疗可恢复。

  要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别

  (一)诊断

  1.阿尔茨海默(Alzheimer)病

  是老年人最常见的一种渐进性的神经变性疾病。临床表现为进行性近记忆力障碍、分析判断能力衰退、情绪和行为异常。

  (1)症状:记忆力障碍隐匿起病,逐渐发生记忆障碍,以近记忆力受损为主,随后累及远记忆受损,呈逐渐进行性恶化的病程。认识障碍为Alzheimer病特征性表现,表现为掌握新知识能力、社交能力下降,逐渐出现计算能力、定向能力和语言能力障碍。人格改变伴随思维、心境、行为等改变,出现抑郁或欣快感,注意力涣散,妄想、幻觉等。体格检查患者表现为注意力不集中,坐立不安,无锥体征和感觉障碍,视力、视野基本正常。

  (2)实验室及其他检查:脑脊液多正常,无特异性改变。脑电图无特异性改变,主要有广泛性慢波。脑和脑核磁检查可见侧脑室扩大和脑沟增加,以额颞叶明显。神经心理学检查神经心理学量表对痴呆的诊断与鉴别起重要作用,常用的有简易精神状态检查量表、痴呆评定量表、Hachinski缺血量表等。

  2.血管性痴呆

  指缺血性、出血性脑血管疾病引起的脑损害所致的痴呆。

  (1)症状:起病多数起病突然,亲属一般能说出病人患病具体时间,病情加重常常与反复患脑血管病有关。智能障碍以认识功能障碍为主,如记忆力、计算力减退,多为部分性减退;非认知功能受损较轻,可有表情淡漠、焦虑、穿错衣裤等。常呈阶段性进展。具有神经功能缺损症状和体征如偏瘫、偏盲,偏身感觉障碍,肌张力增高,锥体束征;患者多有缺血性脑血管病史。

  (2)体征:血管性痴呆可伴有脑出血或脑梗死后移症的体征,如偏瘫、共济失调、手足徐动和震颤等,与原发病变部位有关。

  (3)实验室及其他检查:神经心理学检查、Hachinski缺血量表有助诊断。可见脑白质内低密度灶;MRI可显示脑内多发大小不等或单发的长T1、长T2信号,病灶周围脑组织可见萎缩。

  (二)鉴别

  1.阿尔茨海默病与血管性痴呆

  阿尔茨海默(Alzheimer)病,无脑血管病史而记忆力障碍等呈进行性发展;血管性痴呆指缺血性、出血性脑血管疾病引起的脑损害所致的痴呆,多有脑梗死或脑出血等病史,多有神经系统体征。

  2.血管性痴呆与皮质下动脉粥样硬化性脑病

  皮质下动脉粥样硬化性脑病,表现为进展性痴呆,步态不稳和小便失禁,无失用和失认;显示较对称的脑室周围白质广泛融合的大片状低密度影,且边界欠清;脑室周围白质明显萎缩及双侧脑室不同程度扩大。MRI侧脑室前角、后角及体部周围均显示对称性月晕状大片长T1、长T2异常信号,较显示更清楚,白质异常面积更大;脑室周围白质明显萎缩及双侧脑室不同程度扩大。

  3.血管性痴呆与抑郁症

  抑郁症表现为抑郁心境,精神、运动迟缓,对各种事情缺乏兴趣,睡眠障碍,易疲劳或无力,记忆障碍及认知功能减退;突出特点是抑郁心境,自罪、自愧和自我否定。无失语、失认和失用,抗抑郁治疗有效。

  要点五 辨证论治

  (一)痴呆的辨证要点

  辨虚实:本病乃本虚标实之证,临床上以虚实夹杂者多见。无论为虚为实,都能导致髓减脑消,脏腑功能失调,因而辨证时需分清虚实。痴呆属虚者,临床主要以神气不足,面色失荣,形体消瘦,言行迟弱为特征,可分为髓海不足、肝肾亏虚、脾肾两虚等证。痴呆属实者,除见智能减退、表情反应呆钝外,临床还可见因浊实之邪蒙神扰窍而引起情志、性格方面或亢奋或抑制的明显改变,以及痰浊、瘀血、风火等诸实邪引起的相应证候。老年痴呆虚实夹杂者多见,或以正虚为主,兼有实邪,或以邪实为主,兼有正虚。

  (二)痴呆的治疗原则

  治疗当以开郁逐痰、通窍活血、平肝泻火治其标,扶正补虚、充髓养脑治其本。为加强滋补作用,常加血肉有情之品。治疗时宜在扶正补虚、填补肾精的同时,注意培补后天之本脾胃,以冀脑髓得充,化源得滋。同时,须注意补虚切忌滋腻太过,以免滋腻伤脾,酿生痰浊。另外,在药物治疗的同时,移情易性、智力和功能的训练与锻炼亦不可轻视。

  (三)痴呆的分证论治

  1.髓海不足证

  智能减退,记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退,神情呆钝,词不达意,懈惰思卧,腰酸骨软,步履艰难,头晕耳鸣,齿枯发焦,舌瘦色淡,苔薄白,脉沉细弱。

  治法:补肾益髓,填精养神。

  代表方:七福饮加减。

  常用药:熟地、鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车、猪骨髓、当归、人参、白术、炙甘草、石菖蒲、远志、杏仁等。

  2.脾肾两虚证

  表情呆滞,失认失算,记忆减退,沉默寡言或口齿含糊,词不达意,伴肌肉萎缩,腰膝酸软,食少纳呆,气短懒言,口涎外溢,或四肢不温,腹痛喜按,鸡鸣泄泻,舌质淡白,舌体胖大,苔白,或舌红,苔少甚或无苔,脉沉细弱,双尺尤甚。

  治法:补肾健脾,益气生精。

  代表方:还少丹加减。

  常用药:熟地、枸杞子、山萸肉、肉苁蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、楮实子、党参、白术、茯苓、山药、大枣、菖蒲、远志、五味子等。

  3.痰浊蒙窍证

  表情呆钝,智力衰退,或哭笑无常,喃喃自语,或终日无语,呆若木鸡,伴脘腹胀痛,痞满不适,头重如裹,口多涎沫,不思饮食,舌质淡,苔白腻,脉滑。

  治法:豁痰开窍,健脾化浊。

  代表方:涤痰汤加减。

  常用药:半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、制南星、石菖蒲、远志、郁金、甘草、生姜等。

  4.瘀血内阻证

  表情迟钝,言语不利,易惊恐,善忘,或思维异常,行为古怪,伴肌肤甲错,双目晦暗,口干不欲饮,舌质暗或有瘀点瘀斑,脉细涩。

  治法:活血化瘀,开窍醒脑。

  代表方:通窍活血汤加减。

  常用药:麝香、当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参、葱白、生姜、菖蒲、郁金等。

  要点六 西医相关疾病的西医治疗

  1.病因治疗

  血管性痴呆伴高血压者应治疗高血压并维持血压在适当水平,收缩压控制在135~150mmHg对病情恢复有利,若低于此值可导致脑灌注减少,影响预后。

  2.对症及其他治疗

  (1)改善脑循环:如用双氢麦角碱类、钙离子拮抗剂、烟酸等改善脑血流量,提高氧利用度,可达到改善症状的目的。

  (2)改善脑代谢药物:如脑活素、胞磷胆碱、等可促进脑细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用,增强反应性和记忆力。

  (3)脑保护药物:如钙离子拮抗剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、自由基清除剂等。

  (4)改善认知的药物:如用乙酰胆碱酯酶,抑制乙酰胆碱降解并提高其活性,从而改善神经递质的传递功能。

  (5)其他:对兴奋、幻觉患者,慎用安定剂和抗精神病药物;抑郁症状可用选择性5-HT再摄取抑制剂等。

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