2020中医内科主治医师《心系疾病》知识点:癫狂
来源 :中华考试网 2019-11-10
中细目四 癫狂
癫及狂,都属于神志失常的疾病。癫病以精神抑郁,表情淡漠,沉默痴呆,语无伦次,静而少动为特征。狂病以精神亢奋,狂躁不安,喧扰不宁,打骂毁物,动而多怒为特征。因二者在临床症状上难以截然分开,又可相互转化,故以癫狂并称。
要点一 概述
癫狂病名出自《内经》,该书对本病的症状、病因病机及治疗均有较系统的描述。《素问·至真要大论》,指出了火邪扰心可致发病。《灵枢·癫狂》明确指出多为情志因素致病。《素问·病能论》提出以生铁落为饮。为了观察病情变化,首创“治癫疾者常与之居”的护理方法,至今有实用意义。《难经·二十难》提出了“重阴者癫”、“重阳者狂”,使癫病与狂病相鉴别。
《丹溪心法·癫狂》提出了癫狂与“痰”的密切关系,为后世用吐法治疗本病建立了理论基础。到了明代,王肯堂提出癫与狂之不同,给后世辨证治疗提示了正确依据,清·王清任《医林改错·癫狂梦醒汤》指出“癫狂……乃气血凝滞脑气”,开创从瘀治疗癫狂之先河。
现代医学的精神分裂症、躁狂忧郁症、更年期精神病等可参考本节内容辨证论治。
要点二 病因病机
(一)癫狂的病因
癫狂的发生与七情内伤、饮食失节、禀赋不足相关,损及心、脾、肝、胆、肾,导致脏腑功能失调和阴阳失于平秘,进而产生气滞、痰结、郁火、瘀血等,蒙蔽心窍或心神被扰,神明逆乱,而引起神志异常。
1.七情内伤
2.饮食失节
3.先天不足
(二)癫狂的基本病机及转化
病变所属脏腑,主要在心肝,涉及脾胃,久而伤肾。病理因素以气、痰、火、瘀为主,四者有因果兼夹的关系,且多以气郁为先。
本病初起多属实证,久则虚实夹杂。癫证多由痰气郁结,蒙蔽心窍,久则心脾耗伤,气血不足。狂证多因痰火上扰,心神不安,久则火盛伤阴,心肾失调。
要点三 诊断和类证鉴别
(一)癫狂的诊断要点
1.癫病以神情抑郁,表情淡漠,静而少动,沉默痴呆,或喃喃自语,语无伦次为特征;狂病以喧扰不宁,呼号打骂,不避亲疏,动而多怒为特征。
2.有癫狂的家族史,或脑外伤史。多发于青壮年女性,素日性格内向,近期情志不遂,或突遭变故,惊恐而心绪不宁。
3.排除药物、中毒、热病原因所致。
(二)类证鉴别
1.癫证与郁病
两者均与五志过极,七情内伤有关,临床表现有相似之处。然郁病以心情抑郁,情绪不宁,胸胁胀闷,急躁易怒,心悸失眠,喉中如有异物等自我感觉异常为主,或悲伤欲哭,数欠伸,像如神灵所作,神志清楚,有自制能力,不会自伤或伤及他人。癫证亦见喜怒无常,多语或不语等症,但一般已失去自我控制力,神明逆乱,神志不清。
2.癫证与痴呆
癫证与痴呆症状表现亦有相似之处,然痴呆以智能低下为突出表现,以神志呆滞,愚笨迟钝为主要证候特征,其部分症状可自制,其基本病机是髓减脑衰,神机失调,或痰浊瘀血,阻痹脑脉。
要点四 辨证论治
(一)癫狂的辨证要点
1.区分癫证与狂证
癫证初期以情感障碍为主,表现情感淡漠,生活懒散,少与人交往,喜静恶动。若病情进一步发展,可出现思维障碍,情绪低下,沉默寡言,学习成绩下降,直至丧失生活和工作能力。进一步发展,病情更甚者,可出现淡漠不知,喃喃自语,终日闭户,不知饥饱。狂证初期以情绪高涨为主,多见兴奋话多,夜不寐,好外走,喜冷饮,喜动恶静。病情进一步发展,渐至频繁外走,气力倍增,刚暴易怒,登高而歌,自高贤,自尊贵,部分患者亦可出现呼号骂詈,不避水火,不避亲疏的严重症状。癫狂至晚期,正气大亏,邪气犹存,临床极为难治。
2.辨病性虚实
初病属实,久病则多虚实夹杂。癫为气郁、痰阻、血瘀,久延则脾气心血亏耗。狂为火郁、痰壅、热瘀,久延心肾阴伤,水不济火,而致阴虚火旺。
(二)癫狂的治疗原则
本病初期多以邪实为主,治当理气解郁,畅达神机,降(泄)火豁痰,化瘀通窍;后期以正虚为主,治当补益心脾,滋阴养血,调整阴阳。
(三)癫狂的分证论治
1.癫证
(1)痰气郁结证
精神抑郁,表情淡漠,沉默痴呆,时时太息,言语无序,或喃喃自语,多疑多虑,喜怒无常,秽洁不分,不思饮食,舌红,苔腻而白,脉弦滑。
治法:理气解郁,化痰醒神。
代表方:逍遥散合顺气导痰汤加减。
常用药:柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、甘草、枳实、木香、香附、半夏、陈皮、胆星、郁金、石菖蒲等。
(2)心脾两虚证
神思恍惚,魂梦颠倒,心悸易惊,善悲欲哭,肢体困乏,饮食锐减,言语无序,舌淡,苔薄白,脉沉细无力。
治法:健脾益气,养心安神。
代表方:养心汤合越鞠丸加减。
常用药:人参、黄芪、炙甘草、香附、神曲、苍术、茯苓、当归、川芎、远志、柏子仁、酸枣仁、五味子等。
2.狂证
(1)痰火扰神证
起病先有性情急躁,头痛失眠,两目怒视,面红目赤,突发狂乱无知,骂詈号叫,不避亲疏,逾垣上屋,或毁物伤人,气力愈常,不食不眠,舌质红绛,苔多黄腻或黄燥而垢,脉弦大滑数。
治法:清心泻火,涤痰醒神。
代表方:生铁落饮加减。
常用药:龙胆草、黄连、连翘、胆星、贝母、橘红、竹茹、石菖蒲、远志、茯神、生铁落、朱砂、玄参、天冬、麦冬、丹参等。
(2)痰热瘀结证
癫狂日久不愈,面色晦滞而秽,情绪躁扰不安,多言不序,恼怒不休,甚至登高而歌,弃衣而走,妄见妄闻,妄思离奇,头痛,心悸而烦,舌质紫暗,有瘀斑,少苔或薄黄苔干,脉弦细或细涩。
治法:豁痰化瘀,调畅气血。
代表方:癫狂梦醒汤加减。
常用药:半夏、胆南星、陈皮、柴胡、香附、青皮、桃仁、赤芍、丹参等。
加减:若蕴热者加黄连、黄芩以清之;有蓄血内结者,加服大黄(庶虫)虫丸,以祛瘀生新,攻逐蓄血;不饥不食者,加白金丸,以化顽痰,祛恶血。
(3)火盛阴伤证
癫狂久延,时作时止,势已较缓,妄言妄为,呼之已能自制,但有疲惫之象,寝不安寐,烦惋焦躁,形瘦,面红而秽,口干便难,舌尖红无苔,有剥裂,脉细数。
治法:育阴潜阳,交通心肾。
代表方:二阴煎合琥珀养心丹加减。
常用药:川黄连、黄芩、生地黄、麦冬、玄参、阿胶、生白芍、人参、茯神、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲、生龙齿、琥珀、朱砂等。
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