传染病学——第二单元　常见传染病

　　细目一　病毒性肝炎

　　要点一　病原学

　　病毒性肝炎的病原体是肝炎病毒，目前已证实甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒是病毒性肝炎的致病因子，但不除外仍有未发现的肝炎病毒存在。

　　要点二　流行病学

　　1.传染源

　　甲型、戊型肝炎：急性患者和隐性感染者，

　　乙型、丙型、丁型肝炎：急、慢性患者和病毒携带者。

　　2.传播途径

　　(1)甲型肝炎、戊型肝炎经粪口途径传播。

　　(2)乙型肝炎、丁型肝炎主要经母婴传播和血液、体液传播。

　　(3)丙型肝炎主要通过输血和注射传播。

　　3.易感人群

　　(1)甲型肝炎：抗HAV阴性者。

　　(2)乙型肝炎：抗HBs阴性者。

　　(3)丙型肝炎：普遍易感。

　　(4)丁型肝炎：与HBV同时感染或在慢性HBV感染基础上感染。

　　(5)戊型肝炎：青壮年多见，男性多于女性。

　　4.流行特征

　　甲型肝炎、戊型肝炎多呈散发、暴发交替出现。乙型肝炎有明显的地域、性别差异，有家庭聚集现象。丙型肝炎与乙型肝炎类似，但主要与手术及输血等有关。丁型肝炎的流行特征与乙型肝炎相似。

　　要点三　病机病理

　　1.西医发病机制及病理

　　(1)甲肝病毒：在肝细胞的内质网增殖，早期主要是HAV本身的致病作用，随后是一种免疫病理损害。

　　(2)乙肝病毒：肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答。

　　(3)丙肝病毒：主要是通过激活病毒特异性细胞毒性T细胞，引发肝损伤。

　　(4)丁肝病毒：通过对肝细胞直接损害引起肝脏病变。

　　(5)戊肝病毒：主要由免疫应答介导，可诱发肝脏的坏死。

　　2.中医病因病机

　　病毒性肝炎属中医“黄疸”、“胁痛”等范畴。“湿热疫毒”入侵而发病。病位在肝、胆、脾胃。

　　要点四　临床表现

　　1.急性肝炎：病程在6个月内，包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。

　　2.慢性肝炎：病程超过6个月。仅见于乙、丙、丁型肝炎。

　　3.重型肝炎：急性重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎。

　　4.淤胆型肝炎：黄疸深，且持续时间长，皮肤瘙痒，大便灰白，可有肝脾肿大等。

　　5.肝炎肝硬化：代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。

　　要点五　实验室及其他检查

　　1.血常规：血小板、白细胞、红细胞的减少。

　　2.肝功能检查：血清转氨酶、白蛋白、球蛋白、胆红素、凝血酶原时间、凝血酶原活动度等不同程度的异常。

　　3.病原学检查

　　(1)甲型肝炎：抗-HAV IgM是近期感染的标志，有早期诊断价值。

　　(2)乙型肝炎：HBsAg阳性是现症感染标志，抗-HBs为保护性抗体。HBeAg、HBcAg、抗-HBc IgM、HBV-DNA阳性均为病毒复制活跃指标。

　　(3)丙型肝炎：抗-HCV为非保护性抗体，是病毒感染的标志。HCV-RNA阳性是HCV感染及复制活跃的标志。

　　(4)丁型肝炎：HDAg是HDV感染的直接标志。

　　(5)戊型肝炎：抗-HEV IgM是HEV近期感染的标志，有早期诊断价值。

　　4.肝组织病理检査

　　是确定诊断的标准，是判定炎症和纤维化程度及评估疗效的指标。

　　5.影像学检査

　　B型超声检查对肝硬化、脂肪肝及肝内占位病变的诊断、阻塞性黄疸的鉴别诊断有意义。

　　要点六　诊断与鉴别诊断

　　1.诊断

　　有流行病学史、相应的临床表现及实验室病原学检查阳性可予诊断。

　　要点七　治疗

　　1.治疗原则

　　急性肝炎以保证足够的休息、合理营养为主，一般具有自限性，不需病原治疗;

　　慢性肝炎目前一般认为应以抗病毒治疗为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和应用损害肝脏的药物。

　　2.中医辨证论治

　　(1)急性肝炎

①阳黄证：
湿热蕴蒸	清热解毒，利湿退黄	茵陈蒿汤
湿重于热		茵陈五苓散

②阴黄证：
寒湿阻遏	健脾和胃，温中化湿	茵陈术附汤
③无黄证：
肝郁气滞	疏肝理气	柴胡疏肝散或逍遥散

　　(2)慢性肝炎

肝胆湿热	清利湿热，凉血解毒	茵陈蒿汤加凉血解毒药
肝郁脾虚	疏肝和胃	逍遥散
肝肾阴虚	养血柔肝，滋阴补肾	一贯煎或滋水清肝饮
瘀血阻络	活血化瘀，散结通络	血府逐瘀汤，或膈下逐瘀汤，或鳖甲煎丸
脾肾阳虚	健脾益气，温肾扶阳	附子理中汤合五苓散或四君子汤合肾气丸

　　(3)重型肝炎

毒热炽盛	清热解毒，凉血救阴	神犀丹
脾肾阳虚、痰湿蒙闭	健脾温肾，行气利水，化痰开窍	茵陈四逆汤合菖蒲郁金汤
气阴两虚、脉络瘀阻	益气救阴，活血化瘀	生脉饮合桃红四物汤

　　要点八　预防

　　1.控制传染源

　　急性患者应隔离治疗至病毒消失。

　　2.切断传播途径

　　3.保护易感人群

　　(1)甲型肝炎：注射甲肝疫苗。

　　(2)乙型肝炎：接种乙肝疫苗是我国预防和控制乙型肝炎流行的最关键措施。意外暴露于HBV的易感者及HBeAg阳性母亲所生的新生儿可尽早注射乙肝免疫球蛋白，获得被动免疫。

　　病毒性肝炎小结

病原学	肝炎病毒
流行病学
传染源	患者或病毒携带者
传播途径	甲、戊：粪口途径。 乙、丁：母婴传播和血液、体液传播。 丙：输血和注射传播，母婴传播。
易感人群	甲、乙—抗体阴性；丙—普遍易感 丁—常与乙型合并；戊—青壮年多见
流行特征	甲、戊：散发、暴发交替出现。 乙丙丁：明显的地域、性别差异，家庭聚集

临床表现	1.急性肝炎。 2.慢性肝炎。 3.重型肝炎。 4.淤胆型肝炎。 5.肝炎肝硬化
病。原学检查	感染标志： 甲：抗-HAV IgM。 乙：HBsAg。 丙：抗-HCV。 丁：HDAg。 戊：抗-HEV IgM。

治疗原则	急性肝炎具有自限性，不需病原治疗； 慢性肝炎抗病毒治疗为主
中医辨证论治	掌握每个证型治疗方剂
预防	1.控制传染源 2.切断传播途径 3.保护易感人群 甲型和乙型：接种疫苗

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