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2020年中医内科主治医师考试《基础知识-温病学》知识点:温热类温病

来源 :中华考试网 2019-06-25

  温热类温病

  温热类温病指不兼湿邪的温病,主要包括风温、春温、暑温、秋燥等,具有起病急、传变快、易化燥伤阴之特点,治疗在清泄邪热的基础上,还要时时顾护阴液。本单元以风温、春温、暑温作为温热类温病之代表。

  主要温热类温病的传变规律

  一、风温病的传变规律

  二、春温病的传变规律

  三、暑温病的传变规律

  温热类温病主要证治

  卫分证治

  邪袭肺卫

  病机:风温初起,风热病邪袭于肺卫。

  证候表现:发热,微恶寒,头痛,无汗或少汗,咳嗽,口微渴,或咽喉肿痛,舌边尖红,苔薄白,脉浮数。

  治法:辛凉解表,宣肺泄热。

  方药:银翘散、桑菊饮。

  银翘散(辛凉平剂)

  银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、甘草、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子、鲜芦根。

  桑菊饮(辛凉轻剂)

  杏仁、连翘、薄荷、桑叶、菊花、桔梗、芦根、生甘草。

  气分证治

  肺热腑实

  病机:肺经痰热壅阻,肠腑热结不通。

  证候表现:发热,痰涎壅盛,喘促,便秘,苔黄腻或黄滑,脉右寸实大。

  治法:宣肺化痰,通腑泄热。

  方药:宣白承气汤。

  生石膏、生大黄、杏仁粉、瓜蒌皮。

  此为肺与大肠的同病证,痰热壅阻,肺气不降,则腑气难以下行;肠腑热结,腑气不通,则肺热无从外泄。故当肺与肠同治。宣白承气汤取白虎汤、承气汤合用之义,有宣肺通腑之效。

  燥热伤肺

  病机:燥热之邪壅肺,气阴两伤。

  证候表现:发热,干咳无痰或少痰,气逆而喘,胸胁满闷,鼻咽干燥,心烦口渴,乏力,苔薄白干燥或薄黄干燥,舌边尖红赤。

  治法:清肺泄热,养阴润燥。

  方药:清燥救肺汤。

  生石膏、桑叶、甘草、人参、胡麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶。

  营分证治

  营分证多由气分证不解,邪气深入而致。亦有卫分证不解,直接深入营分者,与邪气猛烈或正气已虚有关。风温、春温、暑温的病变过程中,都可以出现营分证。“心主血属营”,是说营分的病变会影响到心包的功能,所以出现心烦躁扰、甚或谵语等神志异常的表现;营和血都居于脉中,营分的病变也会影响到血分,因而出现斑疹隐隐之热窜血络、血热妄行的表现。

  热灼营阴

  病机:热灼营阴,扰神窜络。

  证候表现:身热夜甚,心烦不寐,甚或时有谵语,斑疹隐隐,咽燥口干反不甚渴,舌质红绛,苔薄或无苔,脉细数。

  本证纯属营分,见舌质红绛,苔薄或无苔。若邪热初入营分而气分热未解,则多兼有黄白苔。

  治法:清营解毒,透热养阴。

  方药:清营汤。

  犀角(水牛角代)、生地、玄参、竹叶心、麦冬、丹参、黄连、银花、连翘。

  本方为温病营分证治疗的主方,其中生地、玄参、麦冬甘寒清热养阴,水牛角、黄连清营热解毒,丹参化瘀以防瘀热互结,银花、连翘、竹叶轻清透热,配入清营养阴解毒之品中,可使气机宣达,营热外透,体现了叶天士“入营犹可透热转气”的营分证治疗大则。

  热陷心包证治

  热陷心包

  病机:热入心包,炼液成痰,痰热闭窍。

  证候表现:身灼热,神昏谵语,或昏愦不语,舌蹇肢厥,舌色鲜绛,脉细数。

  治法:清心凉营,豁痰开窍。

  方药:清宫汤送服安宫牛黄丸,或送服紫雪丹、至宝丹。

  清宫汤

  玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖(水牛角尖代)、连心麦冬

  安宫牛黄丸(市售成药,组成略)

  紫雪丹(市售成药,组成略)

  至宝丹(市售成药,组成略)

  安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹皆为凉开剂,有开窍醒神之功,又称为温病“三宝”。

  热盛动风证治

  热盛动风

  病机:邪热亢盛,深入厥阴,引动肝风。

  证候表现:高热,头痛头胀,心中躁扰,甚则神昏,手足抽搐,颈项强直,甚或角弓反张,舌红或舌绛,脉弦数。

  治法:清热凉肝,息风止痉。

  方药:羚角钩藤汤。

  羚羊角、桑叶、菊花、钩藤、生地、白芍、竹茹、川贝、茯神、甘草。

  若见壮热,烦渴,舌红,脉洪大有力,为阳明气分热盛,引动肝风,当配以生石膏、知母大清气热;若见身热夜甚,舌质红绛,为心营热盛,引动肝风,当配以清营汤类;若兼腑实便秘者,当配以大黄、芒硝通下泄热;若有窍道出血,或斑疹外发,当配以水牛角、生地等凉血止血;若同时有神昏者,为手足厥阴心包、肝的同病证,当与“三宝”同用。

  血分证治

  热盛迫血

  病机:血分热毒炽盛,动血耗血,瘀热内阻。

  证候表现:身灼热,躁扰不安,甚或昏狂谵妄,斑疹显露,色或紫黑,或吐衄血、便血、尿血,舌深绛,脉细数。(窍道出血、斑疹)是与营分证的不同之处。

  治法:清热解毒,凉血散血。

  方药:犀角地黄汤。犀角、生地、芍药、丹皮。

  真阴耗竭证治

  温邪久羁不退,进入下焦,耗伤肝肾之阴血,呈现邪少虚多之势,属温病后期的证候。

  真阴耗竭

  病机:温病日久,真阴耗伤,邪少虚多。

  证候表现:低热不退,手足心热甚于手足背,口干咽燥,齿黑,或心悸,或神疲多眠,耳聋,舌干绛或枯萎,或紫晦而干,脉虚软或结代。

  治法:滋养肝肾阴液。

  方药:加减复脉汤。

  炙甘草、干生地、麦冬、阿胶、麻仁、白芍。

  本方由《伤寒论》炙甘草汤去参、桂、姜、枣,加白芍而来,是温病后期邪入下焦、肝肾阴伤之主方。方中多滋润之品,邪少虚多时才可使用,邪热尚盛、正邪交争剧烈时不可用,以免敛邪助热。

  虚风内动证

  阴虚动风

  病机:温病后期,水不涵木,虚风内动。

  证候表现:低热,手足蠕动或瘈疭,心悸或心中憺憺大动,甚则心痛,形消神倦,咽干齿黑,舌干绛,脉虚细无力。

  治法:滋养阴血,柔肝息风。

  方药:三甲复脉汤、大定风珠。

  三甲复脉汤

  炙甘草、干生地、白芍、麦冬、阿胶、麻仁、生牡蛎、生鳖甲、生龟板。

  本方为加减复脉汤加生牡蛎、生鳖甲、生龟板而成,治疗温病后期阴虚动风证,症见手足蠕动或瘈疭,心中憺憺大动,甚则心痛。

  大定风珠

  炙甘草、干生地、白芍、麦冬、阿胶、麻仁、生牡蛎、生鳖甲、生龟板、五味子、鸡子黄。

  本方为三甲复脉汤加五味子、鸡子黄而成,五味子酸敛以防厥脱之变,鸡子黄血肉有情之品,填阴增液息风,全方用于肝肾阴竭,阴阳时时欲脱之证。

  后期正虚邪恋证治

  阴虚火炽

  病机:温病后期,肾阴耗伤,心火仍炽,心肾不能互济。

  证候表现:身热,心烦不得卧,口燥咽干,舌红苔黄或薄黑而干,脉细数。

  治法:泻心火,育肾阴。

  方药:黄连阿胶汤。黄连、黄芩、炒白芍、阿胶、鸡子黄。

  邪留阴分

  病机:温病后期,阴液亏损,余邪留伏阴分。

  证候表现:夜热早凉,热退无汗,能食形瘦,舌红少苔,脉沉细略数。

  治法:滋阴透邪。

  方药:青蒿鳖甲汤。

  青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮。

  本方养阴透邪,亦属攻补兼施方。青蒿、鳖甲一以透热,一以养阴,为全方之君。正如吴鞠通说:“青蒿不能直入阴分,有鳖甲领之入也;鳖甲不能独出阳分,有青蒿领之出也。”

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