方剂学-温里剂

　　一、概述

　　温里剂的适用范围：

　　温里剂主要适用于寒邪在里，阴寒之邪深入于脏腑经络间的里寒证，包括中焦虚寒，阳衰阴盛，亡阳欲脱，寒凝经脉，阴疽等。

　　温里剂应用注意事项：

　　1.辨清寒热真假。

　　2.掌握剂量，中病即止，勿用过剂，以免使寒去热生，或致劫阴动血之弊。

　　3.若阴寒太盛，药入即吐者，宜少佐苦寒或咸寒之品，或热药冷服，以免病势拒药。

　　二、温中祛寒

　　理中丸

　　【组成药物】人参、干姜、炙甘草、白术各三两

　　【功用】温中祛寒，补气健脾。

　　【主治证候】1.脾胃虚寒证。

　　2.阳虚失血证。

　　3.脾胃虚寒所致的胸痹;或病后多涎唾;或小儿慢惊等。

　　【配伍意义】

　　方中干姜为君，人参为臣。君臣相配温中健脾。中虚寒湿，故用甘温苦燥之白术为佐，燥湿健脾。佐使炙甘草，调和诸药。全方一温一补一燥，温补并用，以温为主，温中寓补，兼以燥湿。

　　【附方】

　　附子理中丸，本方加附子;功用：温阳祛寒，补气健脾;主治：脾胃沉寒痼冷，或脾肾虚寒证，症见脘腹冷痛，手足厥寒，呕吐泄利，或霍乱吐利转筋等。

　　桂枝人参汤，本方加桂枝;功用：温阳健脾，解表散寒;主治：脾胃虚寒，复感风寒表邪者。

　　小建中汤

　　【组成】桂枝三两、炙甘草二两、大枣十二枚、芍药六两、生姜三两、胶饴一升

　　【功用】温中补虚，和里缓急止痛。

　　【主治】中焦虚寒，肝脾失调，阴阳不和证。

　　腹中拘急疼痛，喜温喜按，神疲乏力，虚怯少气;或心中悸动，虚烦不宁，面色无华;或伴四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥。舌淡苔白，脉细弦。

　　【配伍意义】方中重用甘温质润之饴糖为君。

　　【鉴别】

　　小建中汤与理中丸同为温中祛寒之剂。

　　小建中汤以甘温补脾柔肝为主，兼以调和阴阳，主治中焦虚寒，肝脾失和，腹痛拘急，兼有阴阳失调之证。

　　理中丸则纯用温补，温中祛寒，补气健脾，主治中焦脾胃虚寒证，腹痛隐隐等。

　　吴茱萸汤

　　【组成】吴茱萸一升、人参三两、生姜六两、大枣十二枚

　　【功用】温中补虚，降逆止呕。

　　【主治】1.胃寒呕吐证。

　　2.肝寒上逆证。

　　3.肾寒上逆证。

　　【组方原理】本方主治有三证，病机则同属虚寒之邪上逆犯胃所致。治当温中补虚，降逆止呕。方中吴茱萸上可温胃寒，下可暖肝肾，又能降逆止呕，一药三擅其功而为君。重用生姜为臣，温胃散寒，降逆止呕。佐以人参补益脾胃之虚;佐使以大枣，益气补脾，调和诸药。

　　全方肝、肾、胃同治，温、降、补并施。

　　【鉴别】

　　1.理中丸与吴茱萸汤均可治中焦虚寒证。

　　但理中丸温中祛寒，补气健脾，为治脾胃虚寒，腹痛吐利之基础方。吴茱萸汤以温胃降逆为主，兼补中虚，为治胃寒呕吐、肝寒及肾寒上逆之经典方。

　　2.吴茱萸汤与左金丸皆治肝木犯胃之呕吐。

　　但吴茱萸汤所治为肝寒上犯于胃而致胃脘疼痛，吞酸嘈杂，呕吐涎沫等。左金丸所治则为肝火犯胃之嘈杂吞酸，呕吐口苦等。

　　三、回阳救逆

　　四逆汤

　　【组成】炙甘草二两、干姜一两生、附子一枚

　　【功用】回阳救逆。

　　【主治】心肾阳衰寒厥证。

　　四肢厥逆，恶寒踡卧，神衰欲寐，面色苍白，

　　腹痛下利，呕吐不渴，舌苔白滑，脉微欲绝。

　　【配伍意义】

　　佐使之炙甘草，一有益气补虚之效;二则缓干姜、生附子峻烈之性，使其破阴回阳而无暴散虚阳之虞;三则调和药性，使药力持久。

　　回阳救急汤《伤寒六书》

　　【组成】熟附子、干姜、人参、甘草、白术(炒)、肉桂、陈皮、五味子、茯苓、半夏(制)

　　【用法】加姜三片，水煎，麝香冲服。

　　【功用】回阳救逆，益气生脉。

　　【主治】寒邪直中三阴，真阳衰微证。

　　四、温经散寒

　　当归四逆汤

　　【组成】当归三两、桂枝三两、芍药三两、细辛三两、炙甘草二两、通草二两、大枣二十五枚

　　【功用】温经散寒，养血通脉。

　　【主治】血虚寒厥证。

　　手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。

　　黄芪桂枝五物汤《金匮要略》

　　【组成】黄芪三两、芍药三两、桂枝三两、生姜六两、大枣十二枚

　　【用法】水煎服。

　　【功用】益气温经，和血通痹。

　　【主治】血痹。肌肤麻木不仁，恶风，易汗出，舌淡苔白，脉微涩而紧。

　　【鉴别】

　　黄芪桂枝五物汤与当归四逆汤均由桂枝汤化裁而来。黄芪桂枝五物汤主治血痹，乃由素体气虚血弱，微受风邪，血行不畅而致肌肤麻木不仁;当归四逆汤主治血虚寒厥，则由阳虚血弱，寒凝经脉，血行不利而致手足厥寒。

　　阳和汤

　　【组成】熟地黄一两、麻黄五分、鹿角胶三钱、白芥子二钱、肉桂一钱、生甘草一钱、炮姜炭五分。

　　【功用】温阳补血，散寒通滞。

　　【主治】阴疽。如贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风等，患处漫肿无头，皮色不变，酸痛无热，口中不渴，舌淡苔白，脉沉细或迟细。

　　【配伍意义】

　　本方温阳与补血并用，祛痰与通脉兼施，温补而不恋邪，辛散而不伤正。

　　【鉴别】

　　阳和汤与仙方活命饮均可治疮疡痈肿。

　　但阳和汤所治属阴寒证，多由素体阳虚，营血不足，寒凝痰滞而成，方以温阳与补血并用，祛痰与通脉兼施。

　　仙方活命饮所治则属阳热证，多由热毒内壅，血瘀痰结气滞而成，方于清热解毒之中，伍以活血行气、散结消肿之品。

　　典型例题

　　具有温中祛寒，补气健脾功用的方剂是

　　A.理中丸

　　B.小建中汤

　　C.大建中汤

　　D.吴茱萸汤

　　E.桂枝人参汤

　　【正确答案】A

　　具有回阳救逆功用的方剂是

　　A.四逆汤

　　B.通脉四逆汤

　　C.白通汤

　　D.参附汤

　　E.回阳救急汤

　　【正确答案】A

　　小建中汤、当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤三方共有的一组药物是

　　A.当归、黄芪 　B.芍药、甘草

　　C.桂枝、饴糖 　D.桂枝、芍药、大枣

　　E.细辛、通草、甘草

　　【正确答案】D

　　下列除哪项之外均为理中丸主治病证常见脉症

　　A.吐

　　B.利

　　C.冷

　　D.痛

　　E.脉细数

　　【正确答案】E

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