临床用药管理

一、药物治疗管理

药物治疗管理(MTM)是临床药师为了使患者在药物治疗中获得最大收益而提供的一系列服务。其主要任务是：帮助同时伴随多种慢性疾病的患者进行药物治疗管理;降低与药物有关的不良事件以及促进患者整体的预后状态。

其工作主要包括：获取必要的患者健康状况评估;制定药物治疗方案;选择、启动和修正药物治疗管理;监测和评价患者药物治疗的安全和疗效;对用药进行综合性评估，鉴别、解决并防范出现的用药相关的问题;对与患者沟通获得的基本信息以及提供用药服务的过程进行记录;对患者进行口头用药教育，提高患者合理用药的意识;提供药品信息和临床药学服务，提高患者用药依从性等。

二、合理用药

1.合理用药概念的形成与发展

药物治疗管理的基本出发点和归宿是合理用药。合理用药(rational drug use)是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效和经济地使用药物。

从20世纪50年代以前主要凭借个人经验的用药，导致了众多人为的医源性和药源性危害，人们开始意识到应该以科学的方法指导药物治疗;到60年代药物动力学和药效动力学的发展使药物治疗成为可监测的过程，药物经济学的概念被提出，安全、有效、经济的合理用药目标得到普遍认可;

l987年，WH0提出了相对完整的合理用药基本要素：①处方的药应为适宜的药物;②适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应;③正确地调剂处方;④以准确的剂量，正确的用法和用药时间服用药物;⑤确保药物质量安全有效。

对具体的药物治疗活动，评价用药是否合理的指标包括：①人均用药品种;②注射药物次数;③基本药物使用率;④通用名使用率;⑤医师与患者接触的次数;⑥临床药师与患者接触的次数等。

2.合理用药基本原则

20世纪90年代以来，“安全、有效、经济、适当”成为国际药学专家对合理用药原则达成的共识。

药品的安全性：临床药师进行药物治疗管理的目的就在于让患者在承受最小治疗风险的基础上获得最大化的治疗效果。

药品的有效性：对于医学用途的药物治疗，要求的有效性在程度上也有很大差别，在我国采用“痊愈”、“显效”和“有效”以区别之;在国外有的采用“完全缓解”、“部分缓解”和“稳定”来区别。

药品的经济性：是指获得单位用药效果所投入的成本尽可能低，即支付尽可能少的药品费用而取得尽可能大的治疗收益。临床中常使用药物经济学评价药物治疗的经济性，具体分析技术有：成本效益分析、成本效果分析、成本效用分析、最小成本分析、决策分析和敏感性分析等。

药品的适当性：是指将适当的药品，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的患者，使用适当的疗程，最终达到合理的治疗目标。

适当的药物：在明确诊断基础上根据患者的病理生理特点，选择适当的药物以其药效学与药动学特点实现治疗学目标。

适当的剂量：因人而异的个体化给药应根据患者的年龄、性别、体重及肝肾功能状况，设计初始剂量和维持剂量、有些药物必要时可通过血药浓度监测调整用药剂量。

适当的时间：依据时辰药理学理论，把握最佳给药时机实现疗效最大化和对机体不良作用影响的最小化。

适当的给药途径与给药方法：给药途径和给药方法须根据病情缓急、用药目的及药物本身的性质等因素决定，如对危重病例宜用静脉注射或静脉滴注给药，治疗肠道感染、胃部疾病等宜用口服制剂，治疗气管炎、哮喘可于口服同时气雾吸入给药效果更好。

根据人体生物节律合理选择用药时间，将有助于提高药物疗效、降低毒副反应。例如口服特布他林晨8时为lOmg，可使该药的血药浓度昼夜保持相对稳定，有效地控制哮喘的发作。又如晚间临睡前口服沙丁胺醇缓释片16mg，测得次日早晨6时的血药浓度为17.3ng/ml±5.3ng/ml，而其有效浓度为20ng/ml，因此可获较好疗效。

适当的患者：对于妊娠哺乳妇女、老年人、新生儿、肝功能不全及肾功能不全这五类特殊病理生理状况人群应注意用药禁忌。

适当的疗程：延长药物治疗周期或缩短药物治疗的两种行为都是违背治疗学原则的，可能导致药物不良反应、细菌耐药性、疾病反复发作等药物不良治疗结果的出现。

适当的信息：在药物治疗过程中，给患者提供与其疾病和其处方的药物相关的、准确、重要和清楚的信息。

3.影响合理用药的因素

包括药物方面因素、机体方面因素、人员因素和社会因素等。

(1)药物方面的因素

1)药物的剂型和剂量：同一药物的不同剂型吸收速率和分布的范围可以不同，影响药物起效时间，作用强度和维持时间等。如水溶液注射剂较油剂和混悬剂快，但作用维持时间短;口服给药时溶液剂吸收最快，片剂和胶囊等需先崩解，故吸收较慢，但可减少药物对胃的刺激。

不同药物制剂所含的药量虽然相等，即药剂等值，但药物效应强度不一定相等，因此，需要用生物等效性，即药物不同制剂能达到相同血药浓度的剂量比值，作为比较标准。

药物不同剂量产生的药物作用也是不同的。同一药物不同剂量可产生不同的治疗作用，如阿司匹林小剂量可预防血栓性疾病，中剂量具有解热镇痛作用，大剂量可用于关节炎的治疗。

缓释制剂利用无药理活性的基质或包衣阻止药物迅速溶出，以达到比较稳定而持久的疗效。口服缓释片剂或胶囊每日l次可维持有效血药浓度一天。肠外给药除一般油溶长效注射剂外，还有控释制剂可以控制药物按零级动力学恒速释放和恒速吸收。例如硝酸甘油贴皮剂每日贴一次，匹鲁卡品眼片置结膜囊内每周一次，子宫内避孕剂每年放置一次。靶向制剂可使药物靶向性的分布到靶器官。

2)给药途径：给药途径不同，可因其吸收、分布、代谢和排泄的不同而使药物的效应强弱不同，甚至可改变效应质的变化，如硫酸镁，肌内注射可产生中枢抑制，而口服则导泻。临床上主要依据病情和药物的特点决定给药途径。各种给药途径的特点如下。

口服：口服是最常用的给药方法。其主要优点是方便、经济、安全、适用于大多数药物和患者。其主要缺点是吸收较慢而不规则，且易受胃肠内容物的影响，也不适用于昏迷、抽搐等的患者。

直肠给药：直肠给药主要适用于易被胃肠液破坏或口服易致恶心、呕吐及厌食等的少数药物，如水合氯醛等。此种给药方法不常用，因应用不便，吸收又受限制。

舌下给药：舌下给药可避免胃肠道的消化酶和酸碱的破坏以及首过效应。有些药物由舌下口腔黏膜吸收很快，因此是快速生效的给药途径，但只适用于少数用量较小的药物，如硝酸甘油片剂舌下给药，治疗心绞痛。

注射给药：注射给药的优点是剂量准确、吸收迅速、完全、疗效确实可靠。凡治疗上需要快速生效时，或由胃肠给予易被破坏或不易吸收的药物，或患者呕吐不止，或患者处于昏迷状态时，均可采用注射给药。常用的注射给药方法，有皮下、肌内和静脉注射等。

吸入给药：挥发性或气体药物常用此方法给药。如吸入性全身麻醉药，通过肺泡扩散进入血液，迅速发挥作用。可分散在空气中的液体(气雾剂)或固体药物也可用吸入法给药。

局部给药：局部给药时药物在局部发挥治疗作用。如滴眼、滴鼻、喷喉、敷伤口和搽皮肤等。

椎管内给药：将药物注入蛛网膜下腔以产生局部作用。根据需要也可将药液注入关节腔、胸膜与腹膜腔等处，利用其局部作用达到治疗目的。

3)反复用药的影响：在长期用药的过程中，体内受体发生调节，影响药效。长期使用激动剂，可使受体向下调节，疗效逐渐下降，表现为机体对药物的耐受;长期使用拮抗剂，可出现受体向上调节，而引起反跳现象，表现为机体对药物的敏感性增加;长期反复使用化疗药，病原体及肿瘤细胞等对化疗药物敏感性降低，称为耐药性，也称抗药性。

4)给药间隔时间、疗程及用药时间：给药间隔时间对于维持稳定的有效血浓度甚为重要，如不按规定的间隔时间用药，可使血药浓度发生很大的波动，过高时可发生毒性反应，过低时则无效。

疗程应根据疾病及病情而定。一般情况下，在症状消失后即可停止用药，但在应用抗菌药治疗某些感染性疾病时，为了巩固疗效和避免耐药性的产生，在症状消失后尚需再应用一段时间。

用药时间需从药物的性质、对胃的刺激、患者的耐受能力和需要药物发生作用的时间等方面考虑，如易受胃酸影响的药物可于饭前服用;而对胃有刺激的药物，则宜饭后服用。

5)联合用药与药物相互作用：药物相互作用是指某一种药物由于其他药物的存在而改变了药物原有的理化性质、体内过程或组织对药物的敏感性等，从而改变了药物的药理效应或毒性效应。使原有的药效增强，称为协同作用，它包括相加作用、增强作用和增敏作用三种。而使原有的药效减弱，称为拮抗作用，它包括药理性拮抗、生理性拮抗、生化性拮抗和化学性拮抗四种。

产生药物相互作用主要有以下几方面原因：

第一，药效学的相互作用。指一种药物削弱或增强另一种药物的生理效应或药理作用的过程，而对药物的血药浓度无明显影响，药物可通过多种途径改变其他药物的效应：影响药物作用的靶位(如效应器官、组织、细胞受体);作用于同一生理系统或生化代谢途径(如影响某些酶的活性);改变药物的输送机制;改变电解质平衡。

药效学的相互作用最终表现为两种方式：药物效应的协同作用和拮抗作用。作用性质相同的药物联合应用，可产生药效相加或增强;作用性质相反的药物联用，将导致药效减弱。

第二，药动学过程的相互作用

主要表现在吸收、分布、代谢和排泄上。

吸收：空腹服药吸收较快，饭后服药吸收较平稳。促进胃排空的药如甲氧氯普胺能加速药物吸收;抑制胃排空药，如各种具有抗M胆碱作用药物能延缓药物吸收。对于吸收缓慢的灰黄霉素加快胃排空反而减少其吸收，而在胃中易被破坏的左旋多巴减慢胃排空反而使吸收减少。

分布：主要表现在与血浆蛋白的竞争性结合上。对于那些与血浆蛋白结合率高、分布容积小、安全范围窄及消除半衰期较长的药物易受其他药物置换而致作用加强，如阿司匹林与香豆素类抗凝药竞争性血浆蛋白结合，致使游离的抗凝药增多，导致抗凝血效应增强而引起出血;口服降血糖药易受阿司匹林等解热镇痛药置换而产生低血糖反应。

肝脏生物转化：有些药物能影响肝药酶的活性，使药物代谢诱导或抑制。如苯巴比妥可诱导肝微粒体P450酶系，使口服降血糖药、糖皮质激素类和保泰松等代谢加速，作用减弱。肝药酶抑制药如异烟肼、氯霉素和西咪替丁等能减慢肝转化药物，使药效加强或延长。

肾排泄：利用离子屏障原理，弱酸性药物或弱碱性药物在肾小管能通过简单扩散重吸收，而尿液的pH可影响它们的解离。尿液呈酸性，可使弱碱性药物(如奎宁、可待因和抗组胺药等)解离型增多，在肾小管内重吸收减少，排泄量增加;

尿液呈碱性，可使弱酸性药物(如阿司匹林、磺胺类和保泰松等)解离型增多，排泄量增加。反之，弱碱性药物在碱性尿液解离型少，弱酸性药物在酸性尿液解离型少，从而排泄量减少。

第三，配伍禁忌。

药物在体外配伍直接发生物理性或化学性的相互作用而影响药物疗效或毒性反应称为配伍禁忌。

静注的非解离性药物，例如葡萄糖等，较少与其他药物产生配伍禁忌，但应注意其溶液的pH，青霉素在偏酸性的葡萄糖输液中不稳定，长时间静滴过程中会发生分解，不仅疗效下降，而且更易引起过敏反应。因此青霉素应尽量用生理盐水配制滴注，且滴注时间不可过长;

无机离子中的Ca2+和Mg2+常易形成难溶性沉淀，不能与生物碱配伍;阴离子型的有机化合物，例如生物碱类、拟肾上腺素类、盐基抗组胺药类和盐基抗生素类，其游离基溶解度均较小，如与pH高的溶液或具有大缓冲容量的弱碱性溶液配伍时可能产生沉淀;阴离子型有机化合物与阳离子型有机化合物的溶液配伍时，也可能出现沉淀;

两种高分子化合物配伍可能形成不溶性化合物，常见的如两种电荷相反的高分子化合物溶液相遇会产生沉淀。例如抗生素类、水解蛋白，胰岛素和肝素等;使用某些(青霉素类、红霉素类等)抗生素，要注意溶媒的pH;溶媒的pH应与抗生素的稳定pH相近，差距越大，分解失效越快。如在含青霉素的溶液中加入氨茶碱、碳酸氢钠或磺胺嘧啶钠等，可使混合液的pH>8，青霉素可因此失去活性。

(2)机体方面的因素：

因人而异的药物反应称为个体差异。产生个体差异的原因可以存在于药物产生效应的任何一个环节，如果不了解这些因素，不结合患者具体情况，不考虑如何加以调整，就难以达到最大疗效和最小不良反应的治疗目的。

1)年龄

儿童：特别是新生儿与早产儿，各种生理功能，包括自身调节功能尚未充分发育，与成年人有巨大差别，对药物的反应一般比较敏感。新药批准上市不需要儿童临床治疗资料，缺少儿童的药动学数据，这是主要困难。

新生儿体液占体重比例较大，水盐转换率较快;血浆蛋白总量较少，药物血浆蛋白结合率较低;肝肾功能尚未充分发育，药物清除率低，在半岁以内与成人相差很多;儿童的体力与智力都处于迅速发育阶段，易受药物影响等。例如新生儿肝脏葡萄糖醛酸结合能力尚未发育，因不能形成葡萄糖醛酸酯而排泄，易产生灰婴综合征;

婴儿的血脑屏障较差，对吗啡特别敏感，而易致呼吸抑制;四环素可影响钙代谢，使牙齿黄染或骨骼发育停滞;新生儿肾功能只有成人的20%，庆大霉素的血浆半衰期长达l8小时，为成人(2小时)的9倍;中枢兴奋药安非他明在儿科用于治疗学龄儿童多动症，作用性质也有所改变;儿童服用同化激素影响长骨发育。

老年人：年龄增长，老人生理功能逐渐衰退，但出现的早晚、程度因人而异，因此没有按老人年龄计算用药剂量的公式，也没有绝对的年龄划分界线，在医学方面一般以65岁以上为老人。老人对药物的吸收变化不大。老人血浆蛋白量较低，体水较少、脂肪较多，故药物血浆蛋白结合率偏低，水溶性药物分布容积较小而脂溶性药物分布容积较大。

肝肾功能随年龄增长而自然衰退，故药物清除率逐年下降。例如在肝灭活的地西泮的半衰期正常成人为20～24小时，而老年人可延长4倍，又如自肾排泄的氨基糖苷类抗生素可延长2倍以上。老人对许多药物反应特别敏感，例如中枢神经药物易致精神错乱，心血管药易致血压下降及心律失常，非甾体抗炎药易致胃肠出血，抗M胆碱药易致尿潴留、大便秘结及青光眼发作。

2)性别：药物反应和药物代谢酶活性有性别差异。例如，酒精在女性体内代谢较男性慢，因此女性更易发生酒精中毒反应;女性对特非那定的心脏毒性较男性更敏感;雌、孕激素能抑制药物代谢，使得女性对药物的清除能力多比男性弱，如女性服用氯氮卓的t1/2 为男性的2倍。

3)精神因素：患者的精神状态和思想情绪影响药物的疗效。精神因素对药物作用有明显影响，医护人员鼓励性的语言，良好的服务态度和患者对医护人员的信任以及患者的乐观情绪对疗效产生良好的影响。医护人员应重视此因素的影响，尽量发挥其积极作用。

4)疾病：肾脏疾病，往往会影响到药物的排泄;肝脏疾病，很容易影响到药物的代谢，肝实质损伤会降低肝药酶活性，肝组织结构紊乱会引起血流量改变，从而影响经肝脏代谢药物的药效。如口服普萘洛尔，相同时间内正常人普萘洛尔血浆浓度低于肝硬化患者。

5)安慰剂效应：安慰剂效应(placebo effects)源于医患关系、治疗手段和医师对患者的心理影响。安慰剂对疼痛、咳嗽、焦虑、紧张、感冒以及心绞痛和心衰的控制等有效率达30%以上。但安慰剂也会引起不良反应，如嗜睡、头晕、乏力、注意力分散、恶心、口干，腹痛、腹泻和白细胞增多等。

6)遗传因素：先天性遗传异常。在量的方面，少数患者对药物特别敏感，小量药物就可能引起机体产生明显的药理作用，而有些患者对药物特别不敏感，较大剂量才能产生药理效应。在质的差异方面，体内某些酶活性的偏高或偏低甚至于缺乏，都会影响药效，应用某些药物时，往往会出现特殊不良反应。如6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6-PD)缺乏者对伯氨喹，磺胺药、砜类等药物易发生溶血反应。

(3)人员因素：临床用药涉及诊断、开方、配方发药、给药及服药各个方面，涉及医生、药师、护士、患者及其家属乃至社会各有关人员。

医生个人的医药知识、临床用药经验、药物信息掌握程度、职业道德、工作作风和服务态度，都会影响其药物治疗决策和开处方行为，导致不合理用药。

药师在用药过程中是药品的提供者和合理用药的监督者。药师对不合理用药的责任主要有：调配处方时审方不严;对患者的正确用药指导不力;缺乏与医护人员的密切协作与信息交流。护理人员负责给药操作，住院患者口服药品也经护士之手发给患者。给药环节发生的问题也会造成临床不合理用药。例如，未正确执行医嘱，使用了失效的药品，临床观察、监测和报告不力，给药过程操作不规范等。

患者积极配合治疗，遵照医嘱正确服药是保证合理用药的另一个关键因素。患者不遵守医生制定的药物治疗方案的行为称为患者不依从性。患者产生不依从的原因主要有：对药物疗效期望过高，理解和记忆偏差，不能耐受药物不良反应，经济承受能力不足，滥用药物等。

(4)社会因素：某些医疗机构的医务人员没有真正树立“以患者为中心”的理念，对不合理用药的严重危害缺乏认识，对临床不规范用药缺乏有效的行政与技术干预措施;其次，某些药品生产或经营企业以违法违章手段促销药品，形成了商品经济性市场临床不合理用药的畸形发展;最后，社会零售药店销售处方药失控也使合理用药面临严峻的考验。

4.合理用药的管理

(1)国家药物政策调控：

首先，国家药物政策在给予正确导向、树立合理用药社会风气的同时，应大力推行直接面向大众的合理用药教育，利用一切可能的人力、物力资源，提高全民自我保健意识和合理用药知识;

其次，安全用药是一项长期的、复杂的社会系统工程，需要政府各部门协调配合、齐抓共管，需要社会各界的通力合作，包括：推行国家基本药物政策、实施标准指南、严格新药评审和注册制度、完善医疗保险体系等。除此之外，还应加强行政监督管理和医药行业自律，净化社会环境，切断不合理用药的利益链。

(2)医院药事管理改革：发挥医院药事管理与药物治疗学委员会的职能，组织开展临床用药研究、医院处方集制定、药物治疗学培训和医院药品费用控制等工作。通过加强合理用药制度建设，规范和约束医生的不合理用药行为。在医院范围内制定合理用药的具体而详细的标准，作为处方、调配、给药方式和监测用药结果的依据。

通过开展处方和病历用药调查及时总结临床用药的经验，掌握临床药品使用的规律和发展趋势。将患者信息查询系统与合理用药监测系统结合构成的临床合理用药计算机网络系统，可以分析处理患者用药信息，提供内容详尽的用药指南和实时监测医嘱用药合理性。

同时，加强在校医药学生和在职专业人员的合理用药培训，保证安全有效的使用药物。大力开展临床药学和药学监护工作，利用药物治疗监测技术，协助制定和调整临床用药方案，提高药物治疗水平。

(3)合理用药研究：临床药师利用循证药学的方法进行合理用药研究，通过搜集、评价科研证据，评估其在治疗方案中的作用，并以此作出临床药物治疗决策。循证药学要求临床药师必须清楚各种药物治疗方法是否有证据，以及证据的力度如何，这是循证药学的精髓所在。

依据循证药学理念开展临床药学工作必须注重药物的基础研究成果，临床药师应该掌握丰富的基础知识，在尊重证据的基础上，客观的评价药物的疗效和不良反应，既注重两者的普遍性和多发性，又考虑患者的个体性和适用性，以确定最佳的给药方案。

临床药师应深入临床参与治疗，结合患者个体情况，广泛收集证据，为临床设计合理的个体化给药方案，这是临床药学的努力方向，是提高临床药学服务质量的具体体现，使临床用药更趋于科学合理。

5.医院处方点评管理

(1)医院处方点评的目的：处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性(用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用和配伍禁忌等)进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

(2)医院处方点评的组织：医院处方点评工作在医院药事管理和药物与治疗学委员会(组)和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。医院应当建立由医院药学、临床医学、临床微生物学和医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。

(3)医院处方点评的实施：

医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张;病房(区)医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物(如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制莉、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等)使用情况进行的处方点评。

(4)医院处方点评的结果：处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

不规范处方包括以下情况：处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的;医师签名、签章不规范或者与签名、本章的留样不一致的;药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定);新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的;

西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的;未使用药品规范名称开具处方的;药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的;用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的;处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的;开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的;单张门、急诊处方超过五种药品的;

无特殊情况下，门诊处方超过 7日用量，急诊处方超过 3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下延长处方用量未注明理由的，开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的;医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

用药不适宜处方包括以下情况：适应证不适宜的;遴选的药品不适宜的;药品剂型或给药途径不适宜的;无正当理由不首选国家基本药物的;用法、用量不适宜的;联合用药不适宜的;重复给药的;有配伍禁忌或者不良相互作用的;其他用药不适宜情况的。

超常处方包括以下情况：无适应证用药;无正当理由开具高价药的;无正当理由超说明书用药的;无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

(5)医院处方点评的应用及持续改进：医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方;根据处方点评结果，对医院存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会(组)和医疗质量管理委员会报告;发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。

各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。

6.抗菌药物的合理使用

抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成、全合成法制造的相同或类似的物质。抗菌药物在一定浓度下对病原体有抑制和杀灭作用。

临床治疗中，无指征的预防用药、治疗用药，抗菌药物品种、剂量选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等，以及抗菌药物销售自由化和医院运行机制的扭曲都是抗菌药物不合理使用的表现。不合理使用抗菌药物会造成：细菌产生耐药性，菌群失调、导致二重感染，感染加重恶化，引起药源性不良反应，轻者感到不适、不便，重者致残，死亡以及浪费药物资源，增加医疗费用负担等危害。

(1)抗菌药物治疗性应用的基本原则

1)抗菌药物的应用指征：确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。

2)抗菌药物的选用原则：品种的选用原则上应根据病原菌种类及细菌药物敏感试验的结果而定。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案，按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。

3)抗菌药物治疗方案的制订

品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

给药剂量：治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染，剂量宜较大;而单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量。

给药途径：轻症感染，可选用口服吸收完全的抗菌药物，重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效。尽量避免局部应用。

给药次数：青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药1次(重症感染者例外)。

疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

联合用药指征：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗茵药物剂量减少。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。

(2)抗菌药物在患者中应用的基本原则

1)根据患者的病理状况选药：肝、肾功能障碍的患者，对主要经肝代谢或对肝有损害的药物如氯霉素、红霉素、林可霉素、利福平、异烟肼、咪康唑和四环素类;主要经肾排泄对肾有损害的药物，如氨基糖苷类、万古霉素、两性霉素、多黏菌素和磺胺类，均必须减量慎用或避免使用，以免消除减慢，血药浓度偏高，半衰期延长，导致药物蓄积中毒。

2)根据患者的生理状况选药：老年人的肝、肾功能渐趋减退;新生儿则发育未完善，应用磺胺类、氯霉素及硝基呋喃类等药物后可能导致肝肾损害，应禁用。儿童期的皮肤较为菲薄，使用四环素、磺胺类及氟喹诺酮类等药物后，较易出现光敏感症状等。

妊娠期妇女使用氨基糖苷类药物可能损害胎儿的听神经及肾脏，故应禁用。孕期服用四环素类药物，可抑制胎儿骨骼与牙釉质发育，导致肢体畸形，还有造成肝脏损害的毒性等。妊娠晚期或临产时服用大量氯霉素可引起新生儿“灰婴综合征”，妊娠早期服用磺胺类、甲硝唑、利福平及TMP等药物可能有致畸作用，故应避免使用。

哺乳期妇长期大量服用氨苄西林可致新生儿腹泻或感染，如需要应用，可考虑暂停哺乳。氨基糖苷类、四环素、红霉素、氯霉素、克林霉素等均可排入乳汁，给新生儿带来不良影响，故哺乳期妇女应慎用或禁用。

3)根据患者的遗传状况选药：如新生儿、早产儿患有遗传性G-6-PD缺陷时，应用磺胺类、氯霉素及硝基呋喃类等药物后，可能导致溶血性贫血。此外，还要考虑患者的防御功能以及有无过敏史等全身状况后，做出合理选择。

(3)预防性使用抗菌药物的基本原则

1)内科及儿科预防用药：用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效;如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效;长期预防用药，常不能达到目的。

患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。

不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

2)外科手术预防用药

外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加;手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等;高龄或免疫缺陷者等高危人群。

清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时;总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。

接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。

污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

(4)抗菌药物的分级管理

1)分级原则

非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。

2)分级管理办法：临床选用抗菌药物应遵循本原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗茵药物进行治疗;严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗;特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方;患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上的医师同意，并签名;患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

3)病原微生物检测：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。

三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作;并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床生物实验室，正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。

三、安全用药 (药物不良反应监测与分析)

1.药品不良反应的定义及其分类

药品不良反应(ADR)是指合格药品在正常用法、用量下出现的与治疗目的无关的有害反应。药品不良反应包括副作用、毒性作用、后遗作用、药物依赖性、特异质反应、变态反应、继发反应以及致突变、致癌、致畸作用等。

药品不良反应按其发生的机制可分为A、B、C三种类型。

A型不良反应：与药物的药理作用密切相关，系由于药物作用过强所致，与剂量相关，具有可预测性，停药或减量后症状很快减轻或消失，发病率高但死亡率低。

B型不良反应：与正常药理作用不相干的异常反应，与剂量无关，难预测，常规毒理学筛选难发现，发生率低但死亡率高。

C型不良反应：背景发生率高，长期用药后出现，潜伏期较长，用药与反应没有明确的时间关系，难预测，不可重现，发生机制不清。

当药品不良反应致使机体某个器官或局部组织产生功能性或器质性损害而出现一系列临床症状与体征时，就成为药源性疾病(drug-induced diseases，DID)。药源性疾病不仅包括药物正常用法用量情况下产生的不良反应，还包括由于超量、误服、错误应用以及不正常使用药物等情况而引起的疾病。

2.药品不良反应的监测和报告

药品不良反应监测是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。《药品管理法》规定，国家实行药品不良反应监测制度，规定了药品上市后要继续进行监测和再评价。2011年7月1日起施行《药品不良反应报告和监测管理办法》。

(1)自发呈报系统：自发呈报系统是指医务人员在医疗实践中对某种药物所引起的不良反应通过医学文献、杂志等进行报道，或直接呈报给药品不良反应监测机构、制药厂、卫生主管部门等。自发呈报系统包括正式自发呈报监察和非正式自发呈报监察。

正式自发呈报监察：由国家或地区设立专门的药物不良反应登记处，成立药物不良反应专门委员会或监察中心，负责收集，整理分析自发呈报的药品不良反应资料并反馈。特点是监察范围广、时间长。

非正式自发呈报监察：无正式登记处，也不设监察中心，大多由医生发现可疑的药物不良反应后向医药商或医药期刊杂志投稿，是直接来自临床的报告，结论可靠，但延误时间较长。

(2)重点药物监测：重点药物监测主要是对一部分新药进行上市后监察，以便及时发现一些未知或非预期的不良反应，并作为这类药品的早期预警系统。哪些新药需要重点监测由药物不良反应专家咨询委员会决定。

(3)重点医院监测：重点医院监测系指定有条件的医院，报告不良反应和对药品不良反应进行系统监测研究。该方法的目的有四个：①提供医院药物使用的模式;②获得医院急性药品不良反应的发生情况，并确定某些人群亚组是否更容易发生不良反应;③获得住院患者发生某些严重的威胁生命事件的频率及其与药物的关系;④确定住院前用药与引起住院的疾病或不良事件直接的关联。

具体做法是监测者(通常是护士)在患者入院时收集常规的人口学、社会和医疗信息，入院后短时间内尽快使用标准问卷调查患者入院前的详细用药史，然后参加查房和讨论，收集任何由医生提到的可能与药物使用有关的事件。是否为药品不良反应则由医生或临床药师独立判断。

这种方法覆盖面虽然较小，但针对性和准确性提高，能反映一定范围内某些药品不良反应的发生率和药物利用模式。主要缺点是花费较高，多用于临床常用药物，而对目前关心的一些重点药物，尤其是新药的问题无法提供即时回答。

(4)处方事件监测：处方事件监测属于一种断面研究，首先选定一个研究药物，然后在一定范围内搜集含有此药物的处方，保存处方资料并向开出此处方的医生发放调查表，征询暴露于该药后患者的结果，并对资料进行分析。

处方事件监测强调对药物不良事件(adverse drug events，ADE)的报告，不论是否确认为不良反应，凡是确认有不良反应症状、怀疑有不良反应症状或发现症状到医院就诊的，都包含在处方事件之列。研究者在患者病例中抽出客观的事件，并对其用药相关性进行分析与判断。

(5)医院集中监测：医院集中监测是指在一定时间内、一定范围内对某一医院或某一地区内所发生的药品不良反应及用药纪录，以探讨药品不良反应的发生规律。研究对象是住院患者或门诊患者，以患者为线索，了解用药及药品不良反应情况。其优点是资料详尽，数据准确，缺点是由于检测局限于一定的范围、一定的时间巩故得出的数据代表性较差，缺乏连续性，费用较高。

3.药品不良反应的预防

(1)正确认识药品不良反应;

(2)加强新药上市前安全性研究;

(3)加强药品上市后评价;

(4)加强合理用药管理;

(5)积极开展药品不良反应报告和监测工作。

4.药物警戒

药物警戒是指对药物应用于人体后不良作用及任何涉及用药问题和意外(包括用药错误、调剂错误和药品质量等)的发现，对因果关系的探讨和对应用安全性的全面分析评价，是发现、评价、认识和预防药物不良作用或其他任何与药物相关问题的科学和活动。

药物警戒不仅对药品不良反应进行监测，还包括了发生的所有不良作用、中毒、药源性疾病等，也包括由于医疗、调剂工作引发问题的调查了解和研究，并在全面分析的基础上作出药物安全性评价。

药物警戒是药物流行病学的一个分支，是上市药物在广大人群实际应用条件下的案例分析，在药物流行病学范畴中研究药物的不良事件或不良反应。

药物警戒的目的是尽早获取药物安全问题信号，为药品监督管理提供依据，向卫生专业员及时传递信息，以减少药品不良反应的影响和范围，最终达到安全、合理的使用药物。

药物警戒的目的可通过以下途径实现：早期发现未知不良反应和药物相互作用;检测到已知不良反应发生率的增高;确定风险因素，探索不良反应发生机制;对药品风险/效益进行定量评价和分析，并将相关信息进行反馈，以改进处方、药品发放、完善药品相关法律法规。