第三十九节　抗真菌药和抗病毒药

　　一、抗真菌药

　　(一)两性霉素B

　　是目前治疗深部真菌感染的首选药 。选择性地与真菌细胞膜的麦角固醇相结合形成孔道，从而增加膜的通透性，导致胞内许多小分子物质外漏，造成细胞死亡(合用氟胞嘧啶可增加疗效 )。主要不良反应有高热、寒战、头痛、恶心、呕吐（可用解热镇痛药和抗组胺药处置）。 静滴速度过快，引起心律失常、惊厥，还可致肾损害及溶血。加用生理量的地塞米松可减轻反应。不能与氨基苷类药物合用，以防肾毒性。

　　两性霉素最常见的急性毒性反应为

　　A.肾毒性

　　B.骨髓抑制作用

　　C.静滴时发生的高热、头痛、恶心等症状

　　D.神经毒性

　　E.肝损害

　　『正确答案』C

　　(二)咪唑类和三唑类抗真菌药

　　常用的有酮康唑、伊曲康唑、氟康唑 等。

　　均为广谱抗真菌药。可抑制真菌细胞膜中麦角固醇合成 ，抑制真菌生长。用于对新型隐球菌、白色念珠菌等深部真菌感染，和浅部真菌感染(如甲癣)的治疗。

　　(三)特比萘芬

　　对各种浅部真菌如毛癣菌属、小孢子癣菌属、表皮癣菌属均有明显的抗菌活性，对酵母菌、假丝酵母菌也有抑菌效应。可选择性抑制角鲨烯环氧化酶 ，抑制细胞膜麦角固醇的合成，影响真菌细胞膜的形成 。口服或外用可治疗由皮肤癣菌引起的甲癣、体癣、股癣、手癣、足癣 。

　　卡泊芬净

　　【抗菌作用】为棘白菌素类抗真菌药物，干扰真菌细胞壁的合成。

　　【临床应用】适用于治疗念珠菌败血症和下列念珠菌感染：腹腔脓肿、腹膜炎和腹腔感染;食管念珠菌病;难治性或不能耐受其他治疗如两性霉素B、两性霉素B脂质体制剂和(或)伊曲康唑的侵袭性曲霉病的治疗。也用于发热性中性粒细胞减少症患者真菌感染的治疗。

　　(四)外用抗真菌药

　　咪康唑　具广谱抗真菌活性。口服吸收差，静脉给药不良反应多，故主要制成2%霜剂和2%洗剂作为外用抗真菌药，治疗皮肤癣菌或假丝酵母菌引起的皮肤黏膜感染。

　　克霉唑　对大多数真菌有抗菌作用，对深部真菌作用不及两性霉素B。仅限局部应用，治疗表浅部真菌病、皮肤黏膜或阴道假丝酵母菌感染。

　　主要制成霜剂和洗剂而作为外用的抗真菌药是

　　A.咪康唑

　　B.酮康唑

　　C.氟康唑

　　D.伊曲康唑

　　E.氟胞嘧啶

　　『正确答案』A

　　二、抗病毒药

　　(一)药物分类

　　根据药物的作用机制，抗病毒药物可分为以下几类：

　　(1)穿入和脱壳抑制剂 ：金刚烷胺、金刚乙胺、恩夫韦地、马拉韦罗。

　　(2)DNA多聚酶抑制剂 ：阿昔洛韦、更昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、磷甲酸钠。

　　(3)逆转录酶抑制剂 ：①核苷类：拉米夫定、齐多夫定、恩曲他滨、替诺福韦、阿德福韦酯;②非核苷类：依法韦伦、奈韦拉平、地拉韦定。

　　(4)蛋白酶抑制剂 ：沙奎那韦、利托那韦、英地那韦、奈非地韦和安普那韦等。

　　(5)神经氨酸酶抑制剂 ：奥司他韦、扎那米韦。

　　(6)广谱抗病毒药 ：利巴韦林、干扰素。

　　(二)常用药物

　　1.阿昔洛韦：人工合成的无环鸟苷类似物

　　作用特点：抗DNA病毒药，对RNA病毒无效，对Ⅰ型和Ⅱ型单纯疱疹病毒作用最强 ，对带状疱疹病毒作用较弱。

　　抗病毒机制：竞争病毒DNA多聚酶 ，抑制病毒DNA复制 ;掺入病毒DNA链中，生成无功能DNA。

　　临床应用：单纯疱疹病毒感染、疱疹病毒脑炎和带状疱疹 。

　　2.更昔洛韦　对HSV及水痘-带状疱疹病毒的抑制作用与阿昔洛韦相似，而对巨细胞病毒(CMV)的抑制作用强于阿昔洛韦，作用机制为更昔洛韦进入感染细胞内首先被激活为更昔洛韦三磷酸，后者与鸟苷三磷酸(GTP)竞争相应的酶，从而抑制病毒DNA的合成。

　　不良反应严重。可诱发骨髓抑制，仅用于防治免疫缺陷和免疫抑制患者的CMV视网膜炎，还可用于预防和治疗器官移植者和艾滋病患者的CMV感染。

　　3.拉米夫定　作用机制同齐多夫定，对HIV包括对齐多夫定耐药的HIV以及乙肝病毒（HBV）均有抗病毒作用 ，细胞毒性低于齐多夫定。单用易产生耐药性，主要与齐多夫定合用。

　　4.广谱抗病毒药-利巴韦林(病毒唑)

　　抗病毒机制：

　　(1)抑制磷酸肌苷脱氢酶，进而干扰三磷酸鸟苷合成。

　　(2)抑制病毒RNA聚合酶，阻碍mRNA的转录。

　　临床应用：甲型肝炎、单纯疱疹、麻疹、呼吸道病毒感染 。

　　5.齐多夫定　经宿主细胞酶的作用，转化为齐多夫定三磷酸，以假底物的形式竞争性抑制RNA逆转录酶，并掺入到正在合成过程中的单链DNA中，终止病毒DNA链的延伸 。临床用于治疗艾滋病及重症艾滋病相关症候群 。治疗艾滋病主张联合用药疗法(鸡尾酒治疗法)，可显著提高疗效，延缓人免疫缺陷病毒(HIV)耐药性产生，并减轻药物的毒性反应。一般采用三联疗法，如齐多夫定与拉米夫定和阿波卡韦合用，或齐多夫定与拉米夫定和蛋白酶抑制药合用。

　　6.广谱抗病毒药-干扰素

　　为一种强力的细胞因子的蛋白质，具有抗病毒、调节免疫和抗增生的作用。

　　抗病毒机制：与细胞内特异性受体结合，影响相关基因，导致抗病毒蛋白的合成。 RNA病毒较为敏感 ，DNA病毒敏感性较低。口服无效，需要注射给药。

　　临床应用：慢性肝炎、疱疹性角膜炎、带状疱疹等;还用于肿瘤。

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