第三十三节　抗微生物药物概论

　　一、基本概念

　　1.化学治疗 是指用化学药物抑制或杀灭机体内的病原微生物(包括病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌)、寄生虫及恶性肿瘤细胞，消除或缓解由它们所引起的疾病。所用药物简称化疗药物 。

　　2.抗菌谱 是指药物抑制或杀灭病原微生物的范围 。

　　3.抗菌活性 是指药物抑制或杀灭病原微生物的能力。凡有抑制微生物生长、繁殖能力的药物称为抑菌剂 。能够抑制培养基内细菌生长的最低浓度称最低抑菌浓度(MIC)。凡有杀灭微生物能力的药物称杀菌剂 ，能够杀灭培养基内细菌的最低浓度称最低杀菌浓度(MBC)。

　　4.抑菌剂与杀菌剂

　　Ⅰ类繁殖期杀菌剂，也称快速杀菌剂(如青霉素类等β内酰胺类);

　　Ⅱ类静止期杀菌剂(如氨基糖苷类，多黏菌素和杆菌肽等);

　　Ⅲ类快速抑菌剂，也称繁殖期抑菌剂(如大环内脂类，氯霉素，四环素类) ;

　　Ⅳ类慢效抑菌剂，也称静止期抑菌剂(如磺胺类)。

　　5.抗生素后效应（PAE） 是指细菌短暂接触抗生素后，虽然抗生素血清浓度降至最低抑菌浓度以下或已消失，但对微生物的抑制作用依然持续一定时间。

　　6.化疗指数（CI） 是对化疗药物评价的指标 ，化疗指数大表明药物的毒性低，疗效高，使用药物安全度大。但化疗指数高者并不是绝对安全，如青霉素几乎无毒性，但可引起过敏性休克。化疗指数以动物半数致死量（LD ₅₀ ）和治疗感染动物的半数有效量（ED ₅₀ ）之比 ，或者以5%致死量(LD5)和95%有效量(ED95)之比来衡量。

　　二、抗菌药物的作用机制及耐药性

　　（一）抗菌药物的作用机制（增加）

　　1.干扰细菌细胞壁合成 ：如β-内酰胺类抗生素

　　2.增加细菌胞浆膜通透性 ：如多黏菌素类、制霉菌素和两性霉素B。

　　3.抑制细菌蛋白质合成 ：如氨基糖苷类、四环素类(作用于30S亚基)、大环内酯类、氯霉素、林可霉素 (作用于50S亚基)。

　　4.抑制核酸代谢 ：抑制RNA多聚酶，阻碍mRNA的合成如利福平;抑制DNA回旋酶，妨碍细菌DNA的复制如喹诺酮类 。

　　(二)细菌耐药性

　　耐药性又称抗药性，系细菌与药物多次接触后，对药物敏感性下降甚至消失。

　　1.细菌耐药性种类

　　从遗传学的角度，细菌耐药性有固有耐药性和获得耐药性两种类型。

　　（1）固有耐药性 是指细菌对某些抗菌药物的天然不敏感，也称天然耐药性。固有耐药性是由细菌种属特性决定的，如革兰阴性菌具有外膜通透性屏障，决定了这类细菌对多种药物不敏感。

　　（2）获得耐药性 是指由于细菌DNA的改变导致其获得了耐药性的表型。获得耐药性发生有三种因素。①染色体突变;②质粒介导的耐药性;③转座因子介导的耐药性。

　　2.多药耐药性

　　多药耐药性(MDR)是指对一种药物具有耐药性的同时，对其他结构不同，作用靶点不同的抗菌药物也具有耐药性，是导致抗感染药物治疗失败的重要原因之一。

　　（三）细菌耐药性产生机制

　　1.药物不能到达其靶位 由于细胞壁的渗透性改变，膜的屏障作用，由特异性蛋白所构成的水通道的缺乏，降低药物在菌体内的积聚而产生耐药。

　　2.细菌所产生的酶使药物失活 如β-内酰胺酶，能使青霉素类和头孢菌素类抗生素的β内酰胺环水解裂开而灭活。

　　3.菌体内靶位结构的改变 如链霉素耐药菌株的核蛋白体30S亚基上链霉素受体P10蛋白质发生了构象变化，使链霉素不能与之结合而产生耐药。

　　4.代谢拮抗物形成增多 如细菌对磺胺类的耐药，可由于对药物具有拮抗作用的底物对氨基苯甲酸(PABA)产生增多，或者改变了对代谢物的需要等途径所致。

　　三、抗菌药物的合理应用

　　（一）治疗性应用的基本原则

　　1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。

　　2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。

　　3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。

　　4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。

　　（二）预防性应用的基本原则

　　1.内科及儿科预防用药的原则

　　(1)用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效;如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。

　　(2)预防在一段时间内发生的感染可能有效;长期预防用药，常不能达到目的。

　　(3)患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。

　　(4)通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

　　2.外科手术预防用药的原则

　　(1)外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染 及术后可能发生的全身性感染。

　　(2)外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

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