第三十一节　胰岛素及口服降糖药

　　一、胰岛素

　　(一)【药理作用】

　　1.对糖代谢：增加糖原的合成与储存，加快葡萄糖的氧化和酵解，抑制糖异生从而降低血糖。

　　2.对脂肪代谢：减少游离脂肪酸和酮体的生成。

　　3.对蛋白质代谢：增加合成，抑制其分解。

　　4.促进钾离子内流：促进K ⁺ 内流，增加细胞内K ⁺ 浓度，降低血钾。

　　(二)【临床应用】

　　★1.各型糖尿病：

　　★1)重症糖尿病(IDDM，I型)，皮下注射。

　　★2)II型糖尿病 经饮食控制或用口服降血糖药未能控制者。

　　★3)合并重度感染、高热、妊娠 、创伤以及手术的各型糖尿病。

　　★4)糖尿病急性并发症 如糖尿病酮症酸中毒：使用大量胰岛素减少游离脂肪酸和酮体的生成。

　　★2.高钾血症 促进K ⁺ 入胞。

　　(三)【不良反应】

　　★1.低血糖反应 最常见和严重的不良反应，胰岛素过量所致。轻者可饮糖水或进食，重者需立即静注高渗葡萄糖。 必须将低血糖昏迷与严重酮症酸血症昏迷相鉴别。

　　★2.过敏性休克。

　　3.胰岛素抵抗(耐受)

　　急性耐受 ：主要是并发了严重感染，创伤 。

　　慢性耐受 ：主要是产生了胰岛素抗体，胰岛素受体减少，葡萄糖转运失常。

　　4.局部反应：皮下注射时，会发生表面发红，久用皮下脂肪萎缩、硬结 。

　　二、口服降糖药

　　(一)磺酰脲类

　　格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特

　　【药理作用】

　　(1)降血糖作用;(2)抗利尿作用;(3)对凝血功能的影响。

　　【作用机制】

　　(1)刺激胰岛β细胞，促进内源性胰岛素释放，而降低血糖。

　　(2)长期服用且胰岛素已恢复至给药前水平的情况下，其降血糖作用仍然存在。

　　【临床应用】

　　(1)用于胰岛功能尚存的、单用饮食控制无效者非胰岛素依赖型糖尿病。

　　(2)氯磺丙脲可促进ADH的分泌，治疗尿崩症。

　　【不良反应】 有上腹部不适、恶心、腹痛、腹泻等胃肠道反应，减量后反应可减轻。少数患者可出现黄疸及肝损害、粒细胞减少 、过敏性皮疹，故应注意定期检查肝功能和血象。用量过大可致持久性低血糖反应。肝、肾功能不全、白细胞减少、对磺胺类过敏者以及孕妇禁用本类药物。

　　(二)双胍类

　　代表药物：苯乙福明(苯乙双胍，降糖灵)、甲福明（二甲双胍 )。

　　【药理作用】

　　糖尿病人用此药后血糖可明显降低，但正常人用后，作用不明显。作用时间短 。

　　【作用机制】

　　★(1)促进组织对葡萄糖的摄取；

　　★（2）增加肌肉组织中糖的无氧分解 ;

　　★(3)减少葡萄糖在肠道的吸收;

　　★(4)减少肝葡萄糖的生成;

　　★(5）改善胰岛素与其受体的结合，增强胰岛素的作用 ;

　　★(6)抑制胰高血糖素的释放;

　　★(7)不与蛋白结合，不被代谢，尿中排出。

　　【临床应用】轻、中度糖尿病。主要对单用饮食控制无效，尤其是肥胖病例。

　　【不良反应】可有食欲下降、口苦、口中金属味、恶心、呕吐、腹泻等消化道反应。由于本类药物可增加糖的无氧酵解，使乳酸产生增多 ，可出现罕见但严重的酮尿或乳酸血症。

　　(三)α-葡萄糖腺苷抑制剂

　　临床应用阿卡波糖、伏格列波糖 、米格列醇等。

　　【药理作用】

　　能竞争性抑制小肠α-葡萄糖苷酶，使淀粉类和蔗糖分解转化为单糖的速度减慢，减少葡萄糖的吸收，从而降低餐后血糖。不刺激胰岛素分泌，故不导致低血糖 。

　　【临床应用】

　　(1)各种糖尿病。

　　(2)可降低患者的餐后血糖 ，适合老年人糖尿病 患者。

　　(3)口服吸收少 ，常与磺酰脲或双胍降糖药合用 可以增效。

　　【不良反应】

　　可引起胃肠症状，表现有腹胀、暖气、排气多，甚至腹痛或便秘，溃疡病患者慎用。服药期间应增加碳水化合物的比例，并限制单糖的摄取，以增加疗效。

　　α-葡萄糖苷酶抑制剂的特点，不正确的是

　　A.口服吸收很少

　　B.易导致低血糖

　　C.临床用于各型糖尿病

　　D.可单用于老年患者或餐后高血糖患者

　　E.通常与口服降糖药合用

　　『正确答案』B

　　(四)胰岛素增敏剂-罗格列酮

　　主要为噻唑烷二酮的衍生物，包括罗格列酮、环格列酮、吡格列酮、恩格列酮等。

　　【药理作用】 ①改善胰岛素抵抗 。②改善脂肪代谢紊乱。③血管并发症的防治：抑制血小板聚集、炎症反应和内皮细胞的增生，抗动脉粥样硬化。④改善胰岛β细胞功能。

　　【作用机制】 改善胰岛素抵抗(复杂，略)。

　　【临床应用】主要用于治疗胰岛素抵抗和2型糖尿病。

　　(五)其他类

　　胰高糖素样肽1受体激动剂(利拉鲁肽、艾塞那肽)

　　1.与磺酰脲合用减少磺酰脲剂量降低低血糖风险。

　　2.注意过敏反应。肾移植患者慎用。

　　二肽基肽酶-4抑制剂（西格列丁、维格列丁、沙格列丁、利格列丁、阿格列丁）。

　　能同时作用于胰岛的αβ细胞，可中效、稳定的降低糖化血红蛋白达到降糖的目的 。

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