第二十一节　抗高血压药

　　一、肾素-血管紧张素转化酶抑制药

　　卡托普利、依那普利、贝那普利等。

　　(一)【药理作用】

　　降压作用、靶器官保护作用和改善心功能。

　　(二)【作用机制】

　　①主要抑制组织中的血管紧张素转换酶;②减少缓激肽的降解;③抗交感神经，减少NA释放;④减少醛固酮分泌。

　　(三)【临床用途】

　　1.各型高血压具有良好的降压效果。

　　①降低外周阻力增加肾血流量适用于高血压伴肾功能不全

　　②对伴有左心室肥厚、糖尿病(增加肾血流量防止糖尿病肾病)和心力衰竭首选药物。

　　2.可逆转心肌肥厚治疗慢性心力衰竭。

　　(四)【不良反应】

　　1.低血压、刺激性干咳、血管神经性水肿(禁用急性肺水肿)。

　　2.高血钾(因减少醛固酮分泌)，妊娠初期 (因使胎儿生长迟缓，畸形)，肾动脉狭窄禁用。

　　二、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)

　　【常用药物】缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦等，

　　【作用特点】血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)通过拮抗血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合，松弛血管平滑肌、对抗醛固酮分泌、减少水钠潴留、阻止成纤维细胞的增殖和内皮细胞凋亡，平稳有效降压。有效降低脑卒中的危险，不会引起干咳。

　　【临床应用】降压。尤其适用于高血压伴随糖尿病肾病患者。

　　三、肾上腺受体阻断剂

　　1.α受体阻断剂：哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪等。

　　【药理作用】使小动脉小静脉都舒张而降压。降压的同时对肾小球滤过率影响不大，可用于伴有肾功能不全的患者。因其扩张动脉和静脉，降低心脏的前、后负荷，可改善心功能。

　　【临床应用】单用治疗轻、中度高血压，尤其适用于高血压伴有肾功能不全者。也用于治疗难治性心功能不全。

　　【不良反应】少数患者首剂效应，指首次用药后出现严重的直立性低血压。

　　2.β-R阻断药：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等

　　【药理作用】

　　(1)阻断心脏β1-R，减少心输出量。

　　(2)抑制肾素分泌。阻断肾脏β-R，肾素分泌减少→打断RAAS形成。

　　(3)抑制外周交感神经活性：阻断突触前膜的β2-R，减少NA释放。

　　(4)阻断支气管β2-R加重哮喘。

　　【临床应用】适用于各型高血压，对伴有心率快的高血压患者尤其适用。

　　【禁忌症】禁用于重度房室传导阻滞、窦性心动过缓或急性心功能不全、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘。

　　3.α和β受体阻断药：拉贝洛尔

　　【药理作用】

　　对α和β受体均有竞争性拮抗作用，其拮抗β1和β2受体的作用程度相似，对α1受体作用较弱，对α2受体则无效，故负反馈调节仍然存在，用药后不引起心率加快等作用。降压作用温和。

　　【临床应用】适用于治疗各种程度的高血压及高血压急症、妊娠期高血压、嗜铬细胞瘤、麻醉或手术时高血压。静注或静滴可治疗高血压危象。

　　【不良反应】大剂量可致直立性低血压。

　　四、钙通道阻断剂

　　【药物分类】

　　二氢吡啶类：硝苯地平、拉西地平、尼卡地平

　　非二氢吡啶类：地尔硫䓬和维拉帕米

　　【药理作用】

　　1.阻滞细胞膜钙通道，抑制Ca2+进入血管平滑肌细胞内，松弛血管平滑肌，改善心肌供血。

　　2.降低心肌收缩力，降低心肌氧耗。

　　【临床应用】用于治疗各型高血压，尤其适用于伴有哮喘、肾功能不全或心绞痛的患者，高血压危象和高血压伴有心力衰竭也可取得良效。

　　【不良反应】常见头痛、颜面潮红、眩晕、心悸、踝部水肿等。踝部水肿为毛细血管扩张、渗出增加而非水钠潴留所致，可用利尿药消退。

　　五、利尿降压药

　　(一)氢氯噻嗪

　　【药理作用】

　　抑制远曲小管初段的Na+-Cl-转运。①血管壁细胞内Na+的含量降低，经Na+-Ca2+交换机制，使细胞内Ca2+量减少，因而使血管平滑肌舒张;②细胞内钙的减少使血管平滑肌对收缩血管物质如去甲肾上腺素等的反应性降低;③诱导动脉壁产生扩血管物质如激肽、前列腺素等。

　　【临床应用】单独使用治疗轻度高血压;作为基础降压药与其他降压药合用治疗中、重度高血压。对伴有心功能不全的患者尤为适用。

　　【不良反应】可引起低钾、低钠、低鎂，升高血糖、血脂、血尿素氮、肌酐及尿酸。糖尿病和痛风患者慎用。

　　(二)吲达帕胺

　　【药理作用】

　　为磺胺类利尿药，还可拮抗钙离子的作用而降压，是目前应用较广的利尿降压药。

　　【临床应用】

　　适用于轻、中度高血压，单独服用降压效果显著，不用加服其他利尿剂。降压时不影响血脂和糖的代谢。

　　六、作用于中枢的抗高血压药物

　　可乐定

　　【药理作用】激动延髓腹外侧嘴部的I1-咪唑啉受体、降低外周交感张力致血压下降有关。降压作用中等偏强，并可抑制胃肠道的分泌和运动，对中枢神经系统有明显的抑制作用。其激动中枢α2受体是其引起嗜睡等不良反应的原因。

　　【临床应用】可治疗中度高血压，常于其他药物无效时应用。该药不影响肾血流量及肾小球滤过率。此外，口服也可用于预防偏头痛或作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药。

　　【不良反应】常见的有口干和便秘。此外还有镇静、嗜睡、眩晕、血管性水肿、腮腺痛、恶心、心动过缓和食欲不振等。可乐定不宜用于高空作业或驾驶机动车辆的人员，以免因精力不集中和嗜睡而导致事故发生。

　　莫索尼定：为第二代中枢神经系统降压药，主要通过激动延髓腹外侧核的I1-咪唑啉受体而发挥降压作用，效能略低于可乐定，与其对α2受体作用弱有关。适用于治疗轻、中度高血压，t1/2较长，可一日给药一次。

　　七、影响肾上腺素能神经递质药

　　利血平

　　【作用机制】

　　作用于去甲肾上腺素能神经末梢，抑制递质的合成、贮存、释放及再摄取等过程，使递质耗竭而降压。作用缓慢、温和而持久。

　　【临床应用】

　　与双肼屈嗪、氢氯噻嗪等组成复方制剂，轻、中度早期高血压;高血压危象。

　　【不良反应】

　　降压时伴有心率减慢，心排血量减少。停药后有反跳现象。

　　八、血管扩张药

　　硝普钠

　　【药理作用】同时松弛小动脉和小静脉，降低血压，降低心脏前、后负荷，起效快、作用强、维持时间短。口服不吸收，需静脉滴注给药，30秒起效，停药3分钟血压迅速回升，可通过调节滴速来控制血压水平。

　　【临床应用】主要用于高血压急症，如高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、肾上腺嗜铬细胞瘤手术前后紧急降压等。也可用于治疗心功能不全。

　　【不良反应】

　　1.急性过量反应：血压过低,恶心、呕吐、出汗和头痛、心悸、胸骨后压迫感觉，冠心病患者不宜选用。

　　2.毒性反应：硝普钠代谢产物引起，发生高铁血红蛋白血症;硫氰酸盐浓度过高,乏力、厌食等，重者可致死亡。

　　3.见光易变质：滴注瓶应用黑纸遮住，避光使用。

　　九、新型抗高血压药物

　　(一)钾通道开放药

　　米诺地尔、吡那地尔、尼克地尔等。

　　【药理作用】通过开放钾通道，使钾外流增加，细胞膜超极化，膜兴奋性降低，Ca2+内流相应减少，从而舒张血管平滑肌，降低血压。血管扩张作用具有选择性，可以扩张冠状动脉、胃肠道血管和脑血管，不扩张肾血管和皮肤血管。降压的同时常伴有反射性心动过速和心排血量增加。

　　(二)其他新型降压药

　　其他新型抗高血压药还包括：①前列环素合成促进药，如沙克太宁;②肾素抑制剂，如依那克林、雷米克林;③5-HT受体阻断药，如酮色林;④内皮素受体阻断药，如波生坦。

　　十、抗高血压的应用原则

　　1.根据高血压程度选用药物：①轻度高血压，可采取体育活动、控制体重、低盐、低脂肪饮食等措施。 ②中度高血压患者可在氢氯噻嗪基础上加用其他药物，如β受体阻断药、钙拮抗药以及ACEI等。③重度高血压患者，采用联合用药。高血压危象及高血压脑病，宜静脉给药，如硝普钠静脉滴注。

　　2.根据并发症选用药物：①高血压合并心功能不全或支气管哮喘者，宜用利尿药、ACEI、哌唑嗪等，不宜用β受体阻断药。②高血压合并肾功能不全者，宜用ACEI、钙通道阻滞药、甲基多巴，不宜用β受体阻断药。③高血压合并窦性心动过速，年龄在50岁以下者，宜用β受体阻断药。④高血压合并消化性溃疡者，宜用可乐定，禁用利血平。

　　⑤高血压伴潜在性糖尿病或痛风者，宜用ACEI、钙通道阻滞药和α1受体阻断药，不宜用噻嗪类利尿药。⑥高血压伴有精神抑郁者，不宜用利血平或甲基多巴。⑦老年高血压，上述一线抗高血压药均可采用，避免使用能引起直立性低血压的药物(大剂量利尿药、α1受体阻断药)和影响认知能力的药物(中枢性抗高血压药)。⑧高血压危象和高血压脑病，宜用强效、速效降压药，静脉给药，可选用硝普钠、二氮嗪或呋塞米等。

　　3.联合用药：抗高血压药物的联合应用常常是有益的。有研究表明，血压控制好的患者中有2/3是联合用药。

　　4.有效治疗与终生治疗：所谓有效治疗，就是将血压控制在140/90mmHg以下。

　　5.个体化治疗：主要应根据患者的年龄、性别、种族、同时患有的疾病和接受的治疗等情况制定治疗方案，使治疗个体化。

　　6.保护靶器官：ACEI、长效钙拮抗药和AT1受体阻断药。

　　7.平稳降压：在血压水平相同的高血压患者中，血压波动性高者，靶器官损伤严重。

　　小结

利尿剂-氢氯噻嗪	抑制远曲小管近端Na+-Cl-共转运→常用初始基础降压药	糖尿病，痛风	轻、中度心源性水肿
钙拮抗剂-硝苯地平	抑制Ca2+的内流→血管扩张→适用于高血压伴哮喘、心绞痛及肾功能不全者	血管扩张，心脏抑制	变异性心绞痛、心律失常、动脉粥样硬化
β受体阻滞剂-普萘洛尔	阻断心脏β1-R →减少心输出量，适用高血压伴心率快及甲亢	哮喘，变异性心绞痛	稳定性心绞痛、心律失常
紧张素转换酶抑制剂-卡托普利	抑制血管紧张素转换酶→血管扩张→是伴有糖尿病、左心室肥厚、左心功能障碍的高血压患者的首选药物	干咳，高血钾，肾动脉狭窄，孕乳妇	心衰