第二十节　抗心绞痛药及调血脂药

　　一、抗心绞痛药

　　(一)硝酸甘油

　　【体内过程】口服首关消除大，生物利用度低，不能口服，舌下含服 。

　　【作用机制】释放NO，通过鸟苷酸环化酶 降低钙浓度而松弛血管平滑肌。

　　【药理作用】

　　1.扩静脉血管降低前负荷→降低心肌耗氧量 。

　　2.扩冠状动脉，扩张冠脉侧枝→增加缺血区血液灌注 。

　　3.降低左室充盈压→增加心内膜供血改善左室顺应性 。

　　4.释放NO →促进PGI2降钙素的生成→保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤 。

　　【临床应用】

　　1.防治各型心绞痛(堵)，是不明原因的心绞痛及急性发作的心绞痛首选药。

　　2.急性心肌梗死(死)

　　3.心功能不全(衰)

　　【不良反应】

　　1.血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压。

　　2.加重心绞痛发作 (剂量大反射性心率↑)

　　3.高铁血红蛋白血症 (超剂量)：紫绀

　　4.连续用药产生耐受性，与生成NO过程中巯基耗竭有关。

　　(二)钙通道阻滞药

　　维拉帕米、硝苯地平、地尔硫䓬、普尼拉明、哌克昔林等。

　　【药理作用】

　　1.舒张冠状血管 ：冠脉Ca ²⁺ ↓→冠脉扩张→冠脉流量↑→缺血区供血↑、供氧↑。

　　2.降低心肌耗氧量。

　　3.保护缺血的心肌细胞：阻滞Ca2+内流而减轻“钙超载”。

　　4.抑制血小板聚集。

　　【临床应用】

　　1.稳定型及不稳定型心绞痛，尤其伴有高血压的心绞痛特别适用。

　　2.变异型心绞痛（冠脉痉挛）是最佳适应证。

　　3.对伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更为适用。

　　4.心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者 。

　　(三)β受体阻断药-普萘洛尔

　　【药理作用】

　　①降低心肌耗氧量;②改善心肌缺血区供血;③促进氧合血红蛋白解离，增加心肌供氧。

　　【临床应用】

　　1.稳定型心绞痛 (心肌耗氧量增加引起)。

　　2.不适用于变异型心绞痛 ，因冠Aβ-R阻断，能使α-R占优势，易致冠A收缩。

　　3.普萘洛尔与硝酸酯合用可增效 。①心肌收缩减慢两药均可降低心肌耗氧量;②普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快;③硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大。

　　【不良反应】

　　不宜突然停药。心动过缓、严重心功能不全、低血压、血脂异常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。

　　二、调血脂药

　　(一)羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)

　　洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等。

　　【药理作用】

　　1.调血脂机制：竞争性的抑制HMG-CoA还原酶(羟甲基戊二酰辅酶A还原酶 )，阻止肝脏中胆固醇合成，是高胆固醇血症的首选药 。降低LDL-C(低密度脂蛋白)的作用最强，降TC(总胆固醇)很强，降TG(甘油三脂)作用很弱，对HDL-C(高密度脂蛋白)略有升高。

　　【临床应用】

　　适用于高胆固醇血症为主的高脂蛋白血症，是伴有胆固醇升高的Ⅱ、Ⅲ型高脂蛋白血症以及糖尿病性、肾性高脂血症的首选药。

　　【不良反应】

　　胃肠反应、肌痛、皮肤潮红、头痛;偶有横纹肌溶解症 。

　　(二)胆汁酸结合树脂-考来烯胺

　　【药理作用】：与胆汁酸结合后，肝细胞表面LAL受体数量增加或功能增强，促进血浆中LDL向肝中转移，导致血浆中TC和LDL-C(低密度脂蛋白-胆固醇)浓度降低，阻断胆汁酸在肠道的重吸收 。

　　【临床应用】：治疗以TC和LDL-C升高为主的高脂蛋白血症，主要用于Ⅱa、Ⅱb型高脂蛋白血症，对Ⅱa型高胆固醇血症可作为首选药 。也可用于胆管不完全阻塞所致的瘙痒。

　　【不良反应】由于用量较大，考来烯胺有特殊的臭味和一定的刺激性 ，常致恶心、腹胀、消化不良、食欲减退、便秘等。

　　(三)贝丁酸类药

　　吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特、环丙贝特。

　　【药理作用】：能明显降低血浆TG、VLDL含量，降低TG（甘油三酯）首选 。 并升高HDL-ch。

　　【临床应用】：适用于治疗以TG或VLDL升高为主的高脂血症，包括Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型，尤其对家族性Ⅲ型高脂血症效果更好。有助于抗动脉粥样硬化。

　　(四)烟酸类

　　【药理作用】属于B族维生素。当用量超过作为维生素作用的剂量时，降脂。广谱调脂药，①增加极低密度脂蛋白(VLDL-ch)的清除率，降三酰甘油(TG)。

　　②抑制肝内合成含载脂蛋白B的脂蛋白升高HDL-ch最强 !

　　【临床应用】用于各型高脂蛋白血症，对Ⅱ型和Ⅳ型最好。与胆汁酸结合树脂或贝特类药物合用，可提高疗效。也可用于心肌梗死。