第十九节　抗慢性心功能不全药

　　一、抗心力衰竭药概述

　　1.强心苷类：地高辛、毛花苷C(西地兰)、毒毛花苷K、洋地黄毒苷。

　　2.R-A-A-S系统抑制药：

　　①ACEI：卡托普利

　　②AT1受体阻断药：氯沙坦

　　③醛固酮拮抗药：螺内酯

　　3.利尿药：氢氯噻嗪

　　4.β受体阻断药：美托洛尔

　　5.其他

　　◆赶牛→强心

　　◆卸货→利尿

　　◆铺道路→扩血管

　　地高辛

　　(一)【药理作用与作用机制】

药理作用	作用机制
正性肌力	增加心肌细胞内Ca2+而增强心肌收缩力 ①加快心肌收缩速度，缩短收缩期，明显延长舒张期；②降低衰竭心肌耗氧量；③增加衰竭心排血量。
负性心率	对心率加快及伴有房颤的心功能不全者均可显著减慢心率
负性传导	1.缩短心房和心室的动作电位时程和有效不应期； 2.降低窦房结自律性、减慢房室传导； 3.使心房肌细胞静息电位加大、加快心房的传导速度

　　(二)【临床应用】

　　1.慢性心功能不全(充血性心力衰竭)

　　(1)对房颤伴心室率快的CHF疗效最佳。

　　(2)对风心，心瓣膜病、冠心病、高血压、先天性心脏病等所引起的CHF疗效较好。

　　(3)对肺心病及活动性风心所引起的CHF疗效较差。易出现中毒。(因心肌缺氧，能量障碍)

　　(4)对严重的二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎所致心功能不全无效

　　2.某些心律失常：

　　(1)心房颤动：减慢房室传导

　　(2)心房扑动：缩短心房有效不应期

　　(3)阵发性室上性心动过速

　　强心苷对下述心功能不全疗效较好的是

　　A.高血压引起的心功能不全

　　B.严重贫血引起的心功能不全

　　C.甲亢引起的心功能不全

　　D.活动性心肌炎引起的心功能不全

　　E.肺源性心脏病引起的心功能不全

　　『正确答案』 A

　　『答案解析』强心苷对风心，心瓣膜病、冠心病、高血压、先天性心脏病等所引起的CHF疗效较好。

　　(三)【不良反应】

　　安全范围小，建议每日给予小剂量维持用药。

毒性反应	特点及处理
心脏反应	是强心苷最严重、最危险的不良反应。低钾、低镁、高钙是诱因。抑制Na+-K+-ATP酶的活性是原因（补钾可阻断此过程），①快速型心律失常：强心苷中毒最多见和最早见的是室性期前收缩可用苯妥英钠和利多卡因治疗；②房室传导阻滞；③窦性心动过缓：使用阿托品解救。一般应作为停药的指征之一。
胃肠道反应	是最常见的早期中毒症状。主要表现为厌食、恶心、呕吐及腹泻等。
神经系统反应	主要表现有眩晕、头痛、失眠、疲倦和谵妄等症状及视觉障碍。视觉异常通常是强心苷中毒的先兆，可作为停药的指征。

　　例 题　　强心苷中毒最早出现的症状是

　　A.色视

　　B.厌食、恶心和呕吐

　　C.眩晕、乏力和视力模糊

　　D.房室传导阻滞

　　E.神经痛

　　『正确答案』B

　　『答案解析』强心苷最常见的早期中毒症状。主要表现为厌食、恶心、呕吐及腹泻等。

　　二、非强心苷类正性肌力药

　　1.磷酸二酯酶抑制药：氨力农和米力农

　　(1)抑制磷酸二酯酶活性，提高心肌细胞内cAMP含量，增强心肌收缩力，同时能舒张动、静脉血管。

　　(2)主要用于严重CHF的短期静脉给药，尤其是对强心苷、利尿药及血管舒张药效果不佳者。可明显改善心功能，提高运动耐力。

　　2.β受体激动药：多巴酚丁胺

　　对β1受体的兴奋作用大于β2受体，对心脏的正性肌力作用大于正性频率作用，增加心肌收缩力和心排血量，但剂量加大易引起心率加快故不宜作常规治疗CHF之用，仅用于对强心苷效果不佳、伴心率减慢或传导阻滞的严重左室功能不全者。

　　三、减负荷药

　　(一)利尿药

　　轻度CHF应用噻嗪类利尿药如氢氯噻嗪。严重心功能不全、急性左心衰竭合并肺水肿，应选用高效能利尿药如呋塞米静脉注射给药。

　　(二)血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)

　　1.抗心衰的主要机制

　　①通过抑制血管紧张素转化酶，减少了血液及组织中血管紧张素Ⅱ及醛固酮的含量并能逆转心肌与血管重构，改善心功能。有效降低衰心的病死率。②抑制缓激肽的降解，使血中缓激肽含量增加，发挥扩血管、降负荷作用。③降低全身血管阻力，使心排血量增加④抑制交感神经活性，直接或间接降低血中儿茶酚胺的含量。

　　2.临床应用

　　能逆转心肌肥厚，有效降低衰心的病死率。可用于治疗不同严重程度的各类心力衰竭。尤其严重心力衰竭者可首选。若高血压合并心功能不全，本类药可作为首选。

　　(三)β受体阻断药

　　β受体阻断药目前已被推荐为治疗慢性心功能不全的常规用药，其中卡维地洛治疗效果较为显著，其他常用的药物有美托洛尔、比索洛尔等。

　　保钾利尿剂-螺内酯、氨苯喋啶

	螺内酯	氨苯喋啶
作用部位	远曲小管和集合管	远曲小管和集合管
作用机制	竞争拮抗醛固酮	直接抑制Na-K交换
作用特点	作用弱，起效慢，维持时间长	常与排钾利尿剂合用治疗顽固性水肿
临床应用	醛固酮增多的顽固性水肿如肝硬化和肾病综合症水肿	各种轻度水肿 阿米洛利是保钾利尿剂类药物作用最强，乙酰唑胺是作用最弱的（降眼压）。
不良反应	高钾血症 类激素样作用	高钾血症 合用吲哚美辛急性肾衰