第十三节　抗精神失常药

　　一、抗精神病药

　　精神失常：由多种原因引起的精神活动障碍的一类疾病，包括精神分裂症、躁狂症、抑郁症和焦虑症等。

　　根据临床应用分为抗精神病药、抗躁狂症药、抗抑郁症药和抗焦虑症药。

　　抗精神分裂症药主要用于治疗精神分裂症，但由于对其他精神病的躁狂症状也有效，故称为抗精神病药。

　　(一)吩噻嗪类：氯丙嗪(冬眠灵)

　　【作用机制】

　　主要是阻断DA-R，DA-R有D1和D2两种亚型。还阻断α受体、M受体等。

　　精神分裂症的发病机制：与脑内的DA能神经系统功能亢进有关。脑内DA能神经通路主要有四条：

　　①中脑-边缘系统通路D2;与精神、情绪有关;

　　②中脑-皮质通路D2：与行为活动有关;

　　③黑质-纹状体通路：控制锥体外系运动功能协调肌肉的随意运动;增强帕金氏病，减弱多动症;

　　④结节-漏斗通路：与神经内分泌有关。

　　【药动学】

　　口服吸收慢而不规则，不同个体血药浓度可相差10倍以上，故给药剂量应个体化。肌内注射吸收迅速，但刺激性强，宜深部注射，生物利用度比口服高3～5倍。90%以上与血浆蛋白结合，脂溶性高，易蓄积于脂肪组织，所以排泄缓慢。因脂溶性高，易透过血脑屏障，脑内浓度可达血浆浓度的10倍。主要经肝代谢，经肾排泄。

　　其他吩噻嗪类药物还有如奋乃静、氟奋乃静和三氟拉嗪。

　　【药理和临床应用】

作用部位	药理作用	临床应用及特点
中枢神经系统	镇静、安定和抗精神病	临床上主要治疗各型精神分裂症。对躁狂症也有一定疗效。
	止吐作用	直接抑制呕吐中枢，具有强大的止吐作用，晕动病除外（属于前庭刺激）
	降低体温	抑制PO/AH的调节功能，不仅降低发热机体的体温，而且也能使正常体温下降，与哌替啶、异丙嗪合用组成冬眠合剂
	加强中枢抑制药的作用	加强麻醉药、镇静、镇痛药对中枢神经系统的抑制作用
	对锥体外系的影响	锥体外系反应
自主神经系统	阻断肾上腺素a受体	翻转肾上腺素的升压效应
	阻断外周M胆碱受体	引起口干、便秘、视力模糊及尿潴留等不良反应（无临床治疗意义）

　　【不良反应】

　　1.一般不良反应：①中枢抑制→嗜睡、困倦。②阻断M受体→视物模糊、口干、便秘等。③阻断a受体→鼻塞、心悸、体位性低血压。(和阻断多巴胺受体无关)④内分泌紊乱：乳房增大、泌乳、排卵延迟、月经不调或停闭、儿童生长迟缓等。⑤心血管反应：直立性低血压，用去甲肾上腺素解救。

　　2.锥体外系反应：为特征性不良反应，因氯丙嗪阻断黒质-纹状体D2受体①帕金森综合征(震颤、流口水)。②急性肌张力障碍。③静坐不能。④迟发性运动障碍,用抗胆碱药(苯海索)症状加重，抗DA可以缓解。

　　3.精神异常：如兴奋、躁动、幻觉、妄想或萎靡、淡漠、消极、抑郁、意识障碍等，应与原有疾病相鉴别。

　　4.惊厥与癫痫。

　　5.过敏反应：皮疹、皮炎、肝损害、粒细胞减少。

　　6.急性中毒

　　(二)氯氮平：新型抗精神病药

　　作用机制：能特异性阻断中脑-边缘系统及中脑-皮层通路的DA受体，也阻断5-HT2受体。

　　作用特点：起效迅速，作用强。几乎无锥体外系反应

　　临床应用：主要用于其他抗精神病药无效或锥体外系反应过强的患者，也可用于长期应用氯丙嗪等抗精神病药引起的迟发性运动障碍。

　　不良反应：严重的不良反应为粒细胞减少甚至粒细胞缺乏。

　　(三)其他抗精神病药

类别	药物	特点
硫杂蒽类	氯普噻吨	①抗精神分裂症、抗幻觉和妄想作用比氯丙嗪弱；②镇静作用强；③α、M受体阻断作用弱；④化学结构似三环类抗抑郁药，故兼有抗抑郁和抗焦虑作用。对躁狂无效。
丁酰苯类	氟哌利多	是目前临床麻醉中应用最广的强安定药。常与强效镇痛剂芬太尼合用，产生精神恍惚、活动减少、痛觉消失但不进入睡眠状态的一种特殊麻醉状态，称为“神经安定镇痛术”，用于外科小手术的麻醉。也用于麻醉前给药、镇吐、控制精神患者的攻击行为。
苯甲酰胺类	舒必利	①抗木僵、退缩、幻觉、妄想作用强，适用于急、慢性精神分裂症，对情绪低落、忧郁等症状也有治疗作用 ②镇吐作用强于氯丙嗪，临床可作为强效中枢性止吐药应用；③无镇静及α、M受体阻断作用；④对黑质-纹状体通路的DA受体亲和力较低，故锥体外系反应少；⑤兼有一定的抗抑郁作用。
苯并异噁唑类	利培酮	为非典型抗精神病药，①对精神分裂症的阳性症状和阴性症状均有良效②不同于其他药物的是对精神分裂症患者的认知功能障碍和继发性抑郁也具有治疗作用；③由于有效剂量小、用药方便、见效快已成为治疗精神分裂症的一线药物。

　　二、抗抑郁症药

　　(一)三环类抗抑郁症药：丙米嗪

　　【药动学】

　　以脑、肝、肾及心肌分布较多。主要经肝代谢，其中间代谢产物地昔帕明仍有显著抗抑郁作用。

　　【药理作用】

　　1.对中枢神经系统的作用

　　机制：阻断NA、5-HT在神经末梢的再摄取，从而使突触间隙的递质浓度增高，促进突触传递功能。

　　正常人：困倦、嗜睡、头晕、注意力不集中、思维能力下降

　　抑郁症：精神振奋。思维敏捷。

　　2.对自主神经系统的作用

　　显著阻断M受体：视力模糊、口干、便秘和尿潴留等。

　　3.对心血管系统的作用

　　降低血压，心律失常。对心肌有奎尼丁样直接抑制效应。

　　【临床应用】

　　1.抑郁症、强迫症。

　　2.小儿遗尿症。

　　3.焦虑和恐惧症。

　　(二)选择性5-HT再摄取抑制剂：氟西汀

　　【同类药物】帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰等。

　　【药理作用和临床应用】氟西汀为强效选择性5-HT再摄取抑制药。常用于各型抑郁症，起效慢，4周后才显效。对强迫症、神经性贪食症、焦虑症等也有效。

　　【不良反应】偶有恶心、呕吐、头痛、头晕、乏力、失眠、厌食、体重下降、震颤、惊厥、性欲降低等。禁与单胺氧化酶抑制药合用，以防发生“5-HT综合征”。心血管疾病、糖尿病慎用。

　　(三)四环类抗抑郁药：马普替林、米安色林。

　　(四)单胺氧化酶抑制药：吗氯贝胺。

　　三、抗躁狂症药

　　碳酸锂

　　(一)【作用机制】

　　抑制脑内NA及DA的释放，使突触间隙的NA水平下降，起到抗躁狂作用。

　　(二)【临床应用】 1.躁狂症2.躁狂抑郁症3.难治性抑郁症4.精神分裂症

　　(三)【不良反应】

　　1.可见恶心、呕吐、腹泻、疲乏、乏力、肢体震颤、口干、多尿等。

　　2.可引起甲状腺功能低下或甲状腺肿，一般停药后可恢复。

　　3.剂量增大引起中毒，可出现中枢神经系统异常，表现为意识障碍、昏迷、肌张力增高、深反射亢进、共济失调、震颤及癫痫发生。

　　4.本品安全范围较小，当浓度高达>1.6mmol/L时，应立即减量或停药。