心血管系统药物

　　一、调血脂药

　　1.分类

　　苯氧乙酸及其类似物

　　烟酸类

　　羟甲戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂

　　其他类

　　2.苯氧乙酸类

　　构效关系：苯氧乙酸类的结构可分为芳基和脂肪酸两部分，在氯贝丁酯结构基础上，构效关系可以总结如下：

　　①羧基或易于水解的烷氧羰基的存在是这类降脂药物具有活性的必要条件。②叔碳原子是必需的，决定其分子的亲脂性。③分子中芳基部分保证了亲脂性，增加苯基数目，活性增强。大部分在苯环对位有氯取代。④芳环对位的其他取代基，特别是环烷基，能增强对乙酰辅酶A羧化酶的抑制作用，显著抑制甘油三酯的合成。

　　3.HMG-CoA还原酶抑制剂

　　HMG-CoA还原酶抑制剂可竞争性抑制胆固醇合成过程中的限速酶HMG-CoA还原酶，从而降低内源性合成胆固醇的水平，选择性强，疗效确切。

　　这类药物能显著降低LDL中胆固醇水平，并能提高HDL中胆固醇水平，使胆固醇形式从有害到无害，是目前治疗高胆固醇血症中疗效较好的药物。

　　临床常用药物有普伐他汀、阿托伐他汀和氟伐他汀等。

　　4.贝特类

　　代表药物如非诺贝特等。

　　5.重点药物

　　吉非罗齐

　　又名吉非贝齐。

　　非卤代的苯氧戊酸衍生物，能显著降低甘油三酯和总胆固醇水平，其特点是降低VLDL，提高HDL，但对LDL影响较小，用于Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ型高脂血症的治疗。

　　洛伐他汀

　　临床主要用于治疗高胆固醇血症和混合型高脂血症。

　　(一)抗心绞痛药的分类

　　心绞痛是由于心肌急剧的暂时性缺血和缺氧引起的，是冠心病的常见症状。

　　治疗心绞痛的合理途径是增加供氧或降低耗氧。

　　抗心绞痛药按结构可分为三类：硝酸酯和亚硝酸酯类，钙拮抗剂和β-受体拮抗剂。

　　1.亚硝酸酯类

　　硝酸酯和亚硝酸酯是最早应用于临床的抗心绞痛药，目前这类药仍然是治疗心绞痛的可靠药物。

　　主要有硝酸甘油和硝酸异山梨酯等。

　　2.钙拮抗剂

　　(1)分类

　　①二氢吡啶类：主要药物有硝苯地平等。

　　②芳烷基胺类：主要有维拉帕米，其分子中有手性碳，左旋体是室上性心动过速患者的首选药，右旋体用于治疗心绞痛。

　　③苯并硫氮杂(艹卓)类：主要有地尔硫(艹卓)，是一种具有高度特异性的钙拮抗剂，用于抗心绞痛和抗心律失常。

　　④二苯哌嗪类：主要有氟桂利嗪和桂利嗪等，对血管平滑肌有直接扩张作用，能显著改善脑循环和冠状动脉循环。

　　(2)二氢吡啶类钙拮抗剂及其构效关系

　　①1，4-二氢吡啶环是必需结构，改为吡啶则活性消失。

　　环上氮无取代时活性最佳;

　　②2，6-位取代基应为低级烷烃;

　　③3，5-位取代基应为酯基;

　　④C4为手性时，有立体选择作用;

　　⑤4位的取代苯基以邻、间位取代为宜。

　　硝苯地平的血管扩张作用强烈，特别适用治疗于冠状动脉痉挛所致心绞痛;尼卡地平适用于治疗各种缺血性脑血管疾病，风湿性心脏病，各类型心绞痛，以及高血压;氨氯地平起效较慢，但持续时间长，适用于治疗心绞痛，也是理想的抗高血压药物;尼索地平适应于治疗心衰和高血压危象，作用迅速。1,4-二氢吡啶类是该类药物的必须药效团，N1上不宜带有取代基，6位为甲基取代，C4位常为苯环，3,5位存在羧酸酯的药效团，不同的羧酸酯在体内代谢速度和部位有较大的区别。

　　(二)重点药物

　　硝苯地平

　　又名心痛安、硝苯吡啶、心痛定。

　　本品有较低的首过效应，口服吸收好,发生歧化反应;

　　体内代谢物均无活性，80%由肾脏排出。

　　临床用于预防和治疗冠心病、心绞痛，对顽固性、重度高血压也有疗效。

　　尼群地平

　　目前临床仍用其外消旋体。

　　临床适应于治疗冠心病及高血压，也可用于治疗充血性心力衰竭。

　　盐酸地尔硫(艹卓)

　　本品分子中有两个手性碳原子，具有4个光学异构体。

　　本品是一高选择性的钙离子通道阻滞剂，具有扩张血管作用，特别是对大冠状动脉和侧支循环均有较强的扩张作用。临床用于治疗冠心病中各型心绞痛，也有减缓心率的作用。

　　硝酸异山梨酯

　　又名消心痛。

　　本品在受到撞击和高热时有爆炸的危险，在储存和运输时须加以注意;

　　本品有冠脉扩张作用，是一长效抗心绞痛药。

　　临床用于心绞痛、冠状循环功能不全和心肌梗死等病的预防。

　　(一)抗高血压药物分类

　　1.作用于自主神经系统的药物

　　(1)作用于神经末梢的药物

　　其特点是缓慢、温和而持久。主要药物有利血平和胍乙啶，后者的降压机制是干扰交感神经末梢去甲肾上腺素的释放，也耗竭去甲肾上腺素的储存。

　　(2)作用于中枢神经系统的药物

　　作用于中枢α2受体(激动剂)，减少外周交感神经末梢去甲肾上腺素的释放而产生降压作用。主要药物有可乐定和甲基多巴。

　　(3)作用于毛细小动脉的药物

　　直接扩张毛细小动脉，降低外周阻力而降低血压。

　　主要药物有肼屈嗪和地巴唑。

　　(4)神经节阻断药

　　阻断乙酰胆碱受体，切断神经冲动的传导，血压下降。

　　(5)肾上腺素α1受体阻断剂

　　阻断α1受体，扩张血管，降低血压。主要药物为哌唑嗪。

　　2.作用于RAS系统的药物

　　包括血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ(AⅡ)受体拮抗剂和肾素抑制剂。

　　3.作用于离子通道的药物

　　(1)钙离子拮抗剂

　　(2)钾通道开放剂

　　增加钾离子通透性的药物，促使K+外流，导致细胞膜超极化而产生强大的血管平滑肌松弛作用，引起血压下降。

　　临床上主要用于治疗高血压、心绞痛、心肌缺血、心力衰竭及血管痉挛性疾病。

　　(二)重点药物

　　卡托普利

　　结构中的-SH有还原性。

　　本品用于治疗高血压和充血性心力衰竭。

　　甲基多巴

　　本品适用于治疗轻度、中度原发性高血压，对严重高血压也有效;

　　静脉滴注可控制高血压危象;

　　与利尿药合用可增加降压效果;

　　有脑卒中、冠心病或尿潴留的高血压患者更宜于使用。

　　氯沙坦

　　第一个上市的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

　　疗效与常用的ACE抑制剂相似，具有良好的抗高血压、抗心衰和利尿作用。无ACE抑制剂的干咳副作用。

　　1.抗心律失常药物的分类

　　分为四类：

　　Ⅰ类为钠通道阻滞剂，即ⅠA、ⅠB和ⅠC;

　　Ⅱ类为β受体阻断剂;

　　Ⅲ类为延长动作电位时程药物;

　　Ⅳ类为钙拮抗剂。

　　抗心律失常药物的作用和分类

　　2.抗心律失常药物的构效关系

　　第一种类型药物结构差别较大，称为非特异性作用药物;

　　第二类药物特异性地作用于肾上腺β受体，属受体阻断剂，是特异性作用药物。

　　此处只讨论非特异性抗心律失常药物的构效关系。

　　非特异性抗心律失常药物大多具有三个结构特征，分别与膜的三个部分作用：

　　①芳香环或环系统，这一部分插入膜磷脂的烷基链中;

　　②氨基(形成阳离子)与膜多肽的阴离子基结合;

　　③具有极性的取代基与膜磷脂的极性端形成氢键。

　　非特异性抗心律失常药物的活性大小在同一系列化合物中与脂水分配系数有关。脂溶性越大，活性越强。

　　3.重点药物

　　胺碘酮

　　半衰期长，故服药次数少，治疗指数大，抗心律失常谱广。

　　本品属Ⅲ类抗心律失常药。

　　目前临床用于治疗其他药物无效的严重心律失常。

　　1.强心药的类型及作用原理

　　强心药是可以加强心肌收缩力的药物，又称正性肌力药。

　　临床常用的药物有强心苷类、拟交感胺(β受体激动剂)类、磷酸二酯酶抑制剂和钙敏化剂等。

　　(1)强心苷类：强心苷是目前治疗心衰的重要药物。小剂量时有强心作用，使心肌收缩力加强，脉搏加快，但大剂量时会使心脏中毒而停止跳动。

　　主要缺点是安全范围小、个体差异大等。

　　(2)磷酸二酯酶抑制剂(PDEI)

　　磷酸二酯酶抑制剂可对磷酸二酯酶产生抑制作用，使cAMP水平增高，达到强心的作用。

　　临床应用的药物有氨力农、米力农等。

　　(3)β受体激动剂

　　多巴胺衍生物多巴酚丁胺曾用于治疗心力衰竭，但作用时间短，口服无效。对其进行结构改造得到了可口服的药物。

　　(4)钙敏化剂

　　钙敏化剂是一类能增加肌纤维丝对Ca2+敏感性的药物。

　　伊索马唑具有强心作用，毒性反应少，其作用机制是增加肌丝对钙敏感性和延长钠通道开放。

　　地高辛

　　临床常用的药物有洋地黄毒苷和地高辛，后者的代谢比前者快，在C12有羟基，可用于治疗急慢性心力衰竭，不宜与酸、碱类药物配伍。

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