胰腺疾病的检查及其临床意义

　　胰腺酶和胰外分泌功能的试验占有较重要地位。

　　常用的试验有：

　　(1)血清淀粉酶 、尿淀粉酶、淀粉酶同工酶、胰脂肪酶 、胰蛋白酶 等测定。

　　(2)粪便中氮、脂肪、胰酶等检测。

　　(3)十二指肠内容物检查。

　　(4)促胰酶素-促胰液素试验(P-Stest)。

　　(5)对氨基苯甲酸试验(Bz-Ty-PABA实验)和荧光素试验。

　　实际应用最多的还是血清酶和尿酶的检查。

　　胰腺有很大的储备、代偿能力，往往需要病变严重到一定程度时，胰功能试验才能显出异常，此点应加以注意。

　　（一）淀粉酶（AMY）

　　作用：

　　胰淀粉酶属于α－淀粉酶 ，作用 于α－1，4 糖苷键，对分支上的α－1，6 糖苷键无作用 ，又称淀粉内切酶，是一种需钙 的金属酶。

　　最适pH 为6.9。

　　分子量 为5.5～6.0KD 。

　　可通过肾小球滤过，是唯一 能在正常时 于尿中出现 的血浆酶。

　　血液中的淀粉酶主要来自胰腺、唾液腺 ，属于外分泌酶。

　　尿液中淀粉酶则来自于血液。

　　同工酶：有两个主要的同工酶区带及数个次要区带。

　　P－同工酶（胰型同工酶）

　　S－同工酶 (唾液型同工酶)

　　每型里还有不同的亚型。

　　测定淀粉酶同工酶有助于对胰腺疾病的鉴别诊断。

　　【参考值】限定性底物法：

　　血清淀粉酶　≤220U/L(37℃)

　　尿淀粉酶　　≤1200U/L(37℃)

　　P-同工酶　 血清115U/L

　　尿800U/L

　　血清淀粉酶和尿淀粉酶测定是胰腺疾病最常用的实验室诊断方法，当罹患胰腺疾病 ，或有胰腺外分泌功能障碍 时都可引起其活性升高或降低 ，尿淀粉酶水平波动较大，所以用血清淀粉酶检测为好，或两者同时测定。

　　【临床意义】

　　1.血清淀粉酶升高：

　　（1）急性胰腺炎

　　是急性胰腺炎的重要诊断指标之一 ，在发病后2～12h活性开始升高，12～72h达峰值(可达参考值的40倍以上)，3～4天后恢复正常。

　　淀粉酶活性升高的程度越大，患急性胰腺炎的可能性也越大，目前是急性胰腺炎诊断的首选指标，但其特异性和灵敏度都还不够高。

　　当怀疑急性胰腺炎时，应对患者血清和尿淀粉酶活性连续作动态观察。

　　（2）监测急性胰腺炎的并发症

　　如胰腺假性囊肿，胰腺脓肿，血淀粉酶活性多持续升高。

　　重症急性胰腺炎时可以引起胸腔积液或/和腹腔积液，积液中的淀粉酶活性甚至可高于血清淀粉酶活性100倍以上。

　　急性胰腺炎的诊断有一定的困难，因为其他急腹症也可以引起淀粉酶活性升高。所以当怀疑急胰腺炎时，除应连续监测淀粉酶外，还应结合临床情况及其他试验，如胰脂肪酶、胰蛋白酶 等测定结果共同分析，作出诊断。

　　(3)慢性胰腺炎淀粉酶活性可轻度升高或降低，但诊断意义不大。

　　(4)胰腺癌早期淀粉酶活性可见升高。

　　(5)非胰腺疾病淀粉酶活性也可中度或轻度升高。

　　如腮腺炎、急性腹部疾病 (消化性溃疡穿孔、上腹部手术后、机械性肠梗阻、肠系膜血管病变、胆道梗阻及急性胆囊炎等)、服用镇痛剂、酒精中毒、肾功能不良及巨淀粉酶血症等情况，应加以注意。

　　血液中淀粉酶能被肾小球滤过 ，所以任何原因引起的血清淀粉酶升高 时，都会使尿中淀粉酶排出量增加 ，以急性胰腺炎时多见。

　　急性胰腺炎时肾清除淀粉酶的能力加强，其升高可早于血淀粉酶，而下降晚于血淀粉酶 。

　　2.淀粉酶同工酶

　　同工酶的测定有助于疾病的鉴别诊断 。

　　P－同工酶 升高或降低时，说明可能有胰腺 疾患;

　　S－同工酶 的变化可能是源于唾液腺 或其他组织。

　　当血清淀粉酶活性升高而又诊断不清时，应进一步测定同工酶以助鉴别诊断。

　　琼脂糖和醋纤膜电泳法 是比较常用的测定同工酶方法。

　　3.测定方法：

　　淀粉酶的测定结果受方法的影响较大，不同方法参考值亦有所不同，临床所用方法也较多，因此必 须了解所用测定方法和其参考值，才能作出正确的诊断。

　　原理：

　　把病人的标本(含淀粉酶)和底物的多糖一起进行反应，测定反应后的剩余底物或生成的产物来计算淀粉酶的活性。

　　底物一般含有4～7葡萄糖(戊糖、庚糖等)，并连有发色基团如β-2-氯-4-硝基酚-G7等。经葡萄糖苷酶催化水解为黄色的对硝基酚和葡萄糖。

　　对硝基苯酚的生成量在一定范围内与AMY活性成正比，在405nm可以进行连续监测即可测出AMY的活性。

　　注意事项

　　(1)很多阴离子有激活淀粉酶的作用，其中以Cl ^- ，Br-为最强。

　　(2)血清甘油三酯浓度高时，可以抑制淀粉酶活性，应将标本加以稀释，以降低其影响。

　　（3）肝素抗凝 由于Ca2+是淀粉酶分子组成的部分，一般抗凝剂如草酸盐，枸橼酸盐等因能与Ca2+结合，抑制淀粉酶活性而不宜应用。

　　(4)淀粉酶的测定方法操作要简单、快 速，适于急诊应用，因为急性胰腺炎需要尽快诊断和治疗。

　　（二）淀粉酶清除率与肌酐清除率比值（ACCR）

　　健康人肾脏清除淀粉酶的能力约为1～3ml/min。

　　淀粉酶清除率与肌酐清除率有一个稳定的比值，可用Cam/Ccr表示。

　　参考值：2%～5%。

　　由于急性胰腺炎时肾清除淀粉酶的能力加强，其比值可大于8%，即急性胰腺炎时Cam/Ccr比值明显升高。

　　实验表明，

　　在对照组 中有Cam/Ccr比值正常而淀粉酶却升高者;

　　而试验组 中有一部分急性胰腺炎患者此比值升高而血清淀粉酶却正常，说明Cam/Ccr比值测定比淀粉酶更为敏感和特异 。因此，对怀疑患急性胰腺炎而血清淀粉酶正常的病人，检测Cam/Ccr比值也许更有意义。

　　测定Cam/Ccr比值不需限制留尿的时间和尿量，因为测定淀粉酶和肌酐是用同一份标本，尿量和时间都一样。一般用随意尿或留2～4h尿就可以了，在留尿期间取血同时测定血肌酐。

　　Cam/Ccr比值降低可见于巨淀粉酶血症患者。

　　（三）脂肪酶

　　脂肪酶是一种水解长链脂肪酸甘油酯的酶，血清中的脂肪酶主要来自于胰腺，部分来自小肠黏膜、肺 等处。

　　脂肪酶可由肾小球滤过，并被肾小管全部回吸收，所以尿中测不到脂肪酶活性 。

　　检测方法：滴定法、荧光光度法、比浊法。

　　1.参考值：

　　BMD浊度法(30℃)

　　成人：30～109U/L

　　>60岁：18～180U/L

　　滴定法：0～0.7U/ml

　　偶联法：1～54U/L

　　色原底物法：13～63U/L

　　2.临床意义

　　（1）急性胰腺炎时 ，发病后4～8h内血清脂肪酶活性升高 ，24h达峰值，一般持续8～14天。

　　脂肪酶活性升高多与淀粉酶并行，但可能开始升高的时间更早、持续时间更长 、升高的程度更大 。

　　最好是同时 检测淀粉酶和脂肪酶。因脂肪酶活性升高持续的时间较长，所以在疾病的后期测定 可能更有意义。

　　(2)血清脂肪酶升高也可见于急腹症、慢性肾病等，但患腮腺炎 和巨淀粉酶血症时不升高 ，此点与淀粉酶不同，可用于鉴别。

　　虽然脂肪酶对急性胰腺炎诊断比较特异和灵敏，但以前由于方法学问题，未得到临床普遍应用。现已有试剂盒供应，有利于临床推广应用。

　　（四）胰蛋白酶

　　人类胰腺细胞合成两种主要的胰蛋白酶，通常是以无活性的酶原 形式存在，即胰蛋白酶原－1 和胰蛋白酶原－2 ，可因神经反射 和(或)肠道激素 (胆囊收缩肽-肠促胰酶素)的刺激下分泌入肠道。

　　分泌入肠道后可被肠肽酶激活 ，也可自身激活或被Ca2+、Mg2+等离子激活。被氰化物、硫化物等抑制。

　　两种胰蛋白酶酶原的电泳迁移率不同，最适pH 亦有差别，两者很少有免疫交叉 反应，因此有可能用免疫方法测定。

　　1.血清胰蛋白酶：

　　正常时胰蛋白酶很少进入血循环，健康人血清中存在的主要为游离胰蛋白酶原-1，没有游离的胰蛋白酶。

　　急性胰腺炎时 ，血清胰蛋白酶 和淀粉酶平行升高 ，其峰值可达参考值上限的2～400倍，两种胰蛋白酶的分布和急性胰腺炎的类型及严重程度有关。

　　轻型者： 80%～99%为游离胰蛋白酶原－1 及极少 的结合型的胰蛋白酶-1。

　　重型者： 大部分以结合形式 存在，游离胰蛋白酶原-1可低到胰蛋白酶总量的30%。

　　(主要和α1-抗胰蛋白酶或α2-巨球蛋白结合)

　　2.尿胰蛋白酶：

　　(1)胰蛋白酶原的分子量比较小(25kd)，很容易由肾小球滤出，但是肾小管对胰蛋白酶原-2的回吸收低于胰蛋白酶原-1，尿中前者的浓度较大。

　　(2)在急性胰腺炎 时尿中胰蛋白酶原－2 的浓度明显升高 。

　　有报道急性胰腺炎时尿胰蛋白酶原-2的特异性为95%，敏感性为94%，说明其优于淀粉酶 ，是一个比较敏感而特异的诊断指标，可用做急诊时的筛选试验。

　　(3)尿胰蛋白酶原－2阴性 结果多半可以除外急性胰腺炎 ，而阳性结果时应做进一步检查以确定诊断，也应做动态观察。

　　现用的尿胰蛋白酶原-2的试纸条定性方法是基于免疫层析的原理。试验可以在床旁进行，于5分钟内完成，适合急诊应用。

　　急性胰腺炎的诊断要从两个方面考虑，即临床症状 (急性腹痛等)和实验室检查 ，但两者都有不典型的时候，应注意鉴别诊断。

　　（五）胰腺外分泌功能试验

　　1.促胰酶素－促胰液素试验（P－Stest）

　　本试验利用给胰腺刺激 ，引起胰腺外分泌 活动、测定给刺激物前、后的十二指肠液和血液各项指标。从给刺激前、后各项指标的变化来评价胰腺外分泌功能 。

　　从原理上看本试验是属于真正的胰腺外分泌功能试验，但操作复杂，患者比较痛苦，因此很少应用于临床。

　　2.对氨基苯甲酸试验（PABAtest，BTPtest）

　　利用胰糜蛋白酶分解所给药物的能力来判断胰腺外分泌功能。

　　给病人口服N-苯甲酰-L-酪氨酰一对氨基苯甲酸(BTP)，此药到小肠后被胰糜蛋白酶特异地分解成Bz-Ty和PAB两部分，PABA被小肠吸收并在肝代谢后经肾由尿中排出。

　　服药后留6h尿，测6h尿内所含PABA量，计算其占所服药量的百分数。

　　胰糜蛋白酶降低 主要见于胰腺功能缺损，本试验结果降低可见于慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺部分切除术后等。

　　小结：

　　急性胰腺炎检测

　　临床特点 为急腹症、剧痛、恶心、呕吐、休克等。

　　急性胰腺炎因胰组织的破坏，多种胰酶可逸入血中，临床常检测血和尿 中淀粉酶 及血脂肪酶 来帮助诊断。

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