肾小球功能的检查及其临床意义

　　(一)蛋白尿概念

　　尿液中出现超过正常量的蛋白质，即尿蛋白定量大于0.15g/24h。

　　肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜损伤通透性增加，血液中蛋白质被肾小球滤过，产生蛋白尿。

　　肾小管性蛋白尿：当近曲小管上皮细胞受损，重吸收能力降低或丧失产生的蛋白尿。

　　血浆性(或溢出性)蛋白尿血浆中低分子量蛋白质过多，这些蛋白质大量进入原尿，超过了肾小管重吸收能力时，产生的蛋白尿。

　　(二)肾小球滤过功能试验

　　决定肾小球滤过作用的因素：①滤过膜的通透性；②有效滤过压；③肾血浆流量。

　　肾小球的滤过量大小可以用肾小球滤过率表示，肾小球滤过功能在肾的排泄功能中占重要地位。

　　肾脏有很大后备潜力，一般状态下肾单位并非全部处于工作状态，因此部分肾单位损伤不足以反映在目前常用的肾功能试验的结果中。

　　肾小球滤过功能试验滤过功能是通过一系列的试验和指标评价。

　　1.肾小球滤过率(GFR)

　　2.内生肌酐清除率试验(简称肌酐清除率)

　　3.血肌酐测定

　　4.尿素测定

　　5.尿酸(UA)测定

　　6.血清β2微球蛋白测定

　　7.肾血流量测定简述

　　8.胱抑素C(cystatin，Cys C)

　　1.肾小球滤过率(GFR)

　　单位时间内两肾生成的滤液量称肾小球滤过率。即单位时间内肾小球滤过的血浆量(单位是ml/min)。

　　肾小球滤过率可作为衡量肾功能的重要标志。

　　肾小球滤过率临床通常以某些物质的肾清除率来表示。

　　肾清除率表示肾脏在单位时间内将某物质从一定量血浆中全部清除并从尿排出时被处理的血浆量。

　　它是衡量肾脏清除血浆中物质，生成尿液能力的指标。

　　反映肾功能损害程度的试验是清除试验。

　　肾对某物质的排出量同时受该物质血中浓度的制约。

　　清除率计算的基本公式是：

　　P×GFR＝U×V

　　GFR＝V/P×U

　　P-某物质血浆(清)浓度

　　U-该物质尿中浓度

　　V-单位时间(min)内尿量

　　尿中任何一种物质都可用此公式计算清除率。

　　清除实验是最能反映肾功能损害程度的试验。

　　在清除率中所用物质应基本具备如下条件：

　　（1）能自由通过肾小球的滤过屏障。

　　（2）不通过肾小管分泌或被重吸收（血浆清除率等于肾小球滤过率）。

　　(3)该物质在血及尿中的浓度测定方法较简便易行，适于常规操作，有较好重复性。

　　(4)试验过程中该物质血中浓度能保持相对恒定。

　　血浆清除率小于肾小球滤过率，说明肾小管对该物质有重吸收作用，血浆清除率大于肾小球滤过率，说明肾小管对该物质有分泌作用。

　　目前能满足上述(1)、(2)两项要求的试验主要有：

　　①菊粉清除率(Cin)

　　②内生肌酐清除率(Ccr)

　　菊粉清除率测定是最能准确反映GFR的标准方法。但菊粉是一种外源性物质，仅用于研究领域。（参考方法）

　　2.内生肌酐清除率试验(简称肌酐清除率)

　　内生性肌酐在体内产生速度较恒定(每20g肌肉每日约生成1mg)，因而血中浓度和24小时尿中排出量也基本稳定。

　　肌酐主要从肾小球排出外，还有小部分从肾小管分泌，肾小管分泌肌酐不仅个体差异较大，而且在GFR下降时由肾小管分泌所占比例也将代偿性加大。

　　【测定】

　　(1)标本采集

　　1)为排除外源性肌酐的干扰，试验前应给受试者无肌酐饮食3天，并限蛋白摄入量，避免剧烈运动，使血中内生肌酐浓度达到稳定。

　　2)准确计量24小时尿量V(ml)记录身高、体重。

　　3)在收集尿液的同时，收集血样。

　　4)测尿肌酐(U)和血肌酐(P)。

　　(2)计算

　　按照下列公式计算内生肌酐清除率。

　　V：每分钟尿量(ml/min)=全部尿量(ml)÷(24×60)min

　　U：尿肌酐，μmol/L

　　P：血肌酐，μmol/L

　　为消除个体差异可进行体表面积矫正。

　　A：受试者实测体表面积(m2)

　　【参考值】

　　Ccr：成人男性85～125ml/(min：1.73m2);

　　女性75～115ml/(min：1.73m2)。

　　新生儿25～70ml/min，2岁以内小儿偏低。

　　健康人在中年以后每10年平均下降4ml/min。

　　性别差异在中年期以后渐明显，女性下降的幅度大于男性。

　　【临床意义】

　　(1)早期肾功能(肾小球)损伤指标

　　如急性肾小球肾炎，在血清肌酐和尿素两项指征还在正常范围时，Ccr可低于正常范围的80%以下。

　　(最先出现异常)

　　在肾功能受损，GFR下降到临界水平时，血中肌酐浓度明显上升，随损害程度加重，上升速度也加快。

　　(2)反映肾小球损害程度：

　　Ccr50～80ml/min为肾功能不全代偿期

　　25～50ml/min为肾功能不全失代偿期

　　＜25ml/min肾衰竭期（尿毒症期）

　　≤10ml/min为尿毒症终末期

　　(3)指导临床治疗和用药：

　　Ccr在30～40ml/min时通常限制蛋白质摄入;

　　<30ml/min时噻嗪类利尿剂常无效，要改用速尿、利尿酸钠等袢利尿剂;

　　≤1Oml/min应采取透析治疗，此时对袢利尿剂也往往无反应。

　　一般认为：

　　Ccr80～50ml/min时为肾功能不全代偿期;50～20ml/min为失代偿期，用药应十分谨慎。

　　特别是主要由肾排泄的药物，应根据Ccr的下降程度及时调节药物剂量及用药间隔时间。

　　(4)是肾移植术是否成功的一种参考指征。

　　如移植物存活，Ccr会逐步回升，否则提示失败。一度上升后又下降，提示发生排异反应。

　　目前Ccr测定多采用Jaffé法。

　　3.血肌酐测定

　　肌酐是肌酸代谢的终产物。肌酸部分来自食物摄入，部分在体内生成，在控制外源性来源、未进行剧烈运动的条件下，肌酐的血中浓度主要取决于GFR。

　　肌酐排泄主要通过肾小球的滤过作用，几乎不被肾小管重吸收。

　　【测定方法】

　　(1)碱性苦味酸法(Jaffé法)

　　此法特异性差，血中丙酮、丙酮酸、叶酸、抗坏血酸、葡萄糖、乙酰乙酸等都能在此反应中呈色，因而被称为“非肌酐色原（假肌酐）” 用血清作样品测定时此类物质可占总发色强度的约20%(红细胞中约含50%)。

　　此外，一些头孢类药物如甲氧噻吩头孢菌素也可与苦味酸反应显色而引起正干扰。

　　动力学方法：

　　基于肌酐和上述非肌酐色原在反应速度上的差异(肌酐与苦味酸在20～80秒之间显色)，后者与苦味酸发生反应比前者要慢，利用这一点来避开非特异反应的干扰。

　　此法干扰和影响因素较少，速度快，适用于自动分析，近年已被普遍采用。

　　(2)肌酐酶法

　　特异性较好，不必用碱性试剂，更适用于自动分析，但成本较高。

　　【参考值】

　　Jaffé反应动力学法，酶法：

　　成人30～106μmol/L(0.3～1.2mg/dl)

　　儿童18～53μmol/L(0.2～0.6mg/dl)

　　【临床意义】

　　(1)反映GFR减退的后期指标。

　　当肾小球GFR功能减退至50%时，Scr仍可正常，患者Ccr降至正常水平的约1/3时，Scr有明显上升，且上升曲线斜率会陡然变大，在此阶段Scr是氮质血症病情观察和疗效判断的有效指征。应注意动态观察和结合其他实验室指标来分析，包括Ccr和尿素。

　　(2)Scr日内生理变动幅度通常在10%以内，但与个体肌肉量有关。

　　(3)妊娠期内GFR可上升，但肌酐生成速度不变。

　　(4)剧烈肌肉活动后Scr和Ucr都有一过性增加。

　　(5)进肉食对Scr和Ucr有一定影响。

　　根据对健康人观察，摄取烹饪肉食后2～4h内Scr可增加34～44μmol/L，可超出正常值上限，约12h后接近正常水平。

　　4.尿素测定

　　血中蛋白质以外的含氮化合物称为非蛋白氮（NPN）组分。

　　包括尿素、尿酸、肌酐、肌酸等。

　　NPN大部分由肾排出，血中NPN浓度是反映肾脏滤过功能的一个指标。

　　血尿素氮(BUN)占NPN组分的45%，因此BUN的变化更能反映GFR功能。

　　尿素是氨基酸代谢终产物之一。肝内生成的尿素进入血液循环后主要通过肾排泄，GFR减低时尿素排出受阻，血中尿素浓度即升高。

　　【测定方法】

　　(1)二乙酰一肟显色法(Fearon反应)

　　尿素与二乙酰一肟热强酸溶液中生成红色复合物，不稳定试剂腐蚀性强现临床少用。

　　(2)酶偶联速率法(尿素酶法偶联谷氨酸脱氢酶)

　　适于自动化分析，注意氨污染。

　　【参考值】

　　尿素酶法：

　　Sur(血清尿素)1.8～6.8mmol/L(11～43mg/dl)

　　Uur(尿尿素)250～570mmol/24h(15～34g/24h)

　　【临床意义】

　　(1)Sur在一定程度上能反映GFR功能

　　肾小球功能受损，Sur升高，但只有在有效肾单位约50%以上受损时才开始上升。

　　该指标灵敏度不高，不能作为早期肾功能指标。

　　在肾功能不全代偿期Ccr开始下降，但Scr和Sur尚无明显变化，到氮质血症阶段这两项指标开始明显增高。

　　(2)Sur的升高可受多种肾外因素影响：

　　①肾前因素：

　　肾血流量明显减少，GFR减退，导致尿素排出减少，血中浓度上升。常见于各种原因造成的脱水、急性失血、休克等有效循环容量急剧减少时。

　　②肾后因素：

　　见于尿路梗阻，如尿路结石、肿瘤、前列腺肿瘤或肥大等。

　　(3)蛋白分解亢进：

　　见于消化道出血、甲状腺功能亢进、烧伤、挤压综合征等。

　　(4)生理性增高：见于高蛋白饮食后。

　　(5)生理性减低：见于妊娠期。

　　肝病患者Sur可降低。

　　5.尿酸(UA)测定

　　在人体内，尿酸是嘌呤核苷酸分解代谢的产物 ，生成的UA随尿排出。

　　血中UA全部通过肾小球滤出，在近曲小管几乎被完全重吸收，故UA的清除率极低(<10%)。

　　由肾排出的UA占一日总排出量的2/3～3/4，其余在胃肠道内被微生物的酶分解。

　　GFR减低时UA不能正常排泄，血中UA浓度升高。

　　一些药物也影响UA排泄，如噻嗪类利尿药和丙磺舒(羧苯磺胺)可促进UA排出。

　　【测定方法】

　　酶偶联测定法

　　【参考值】

　　男性180～440μmol/L(3.0～7.4mg/dl)

　　女性120～320μmol/L(2.0～5.5mg/dl)

　　【临床意义】

　　血清UA水平升高

　　(1)GFR减退：但因其肾外影响因素较多，血中浓度变化不一定与肾损伤程度平行。

　　(2)痛风的诊断指标： 痛风是嘌呤代谢失调所致，血清UA可明显升高。(可高达800～1500μmol/L)。

　　(3)核酸代谢亢进

　　UA生成过多，见于白血病，多发性骨髓瘤，真性红细胞增多症等。

　　(4)可见于高血压，子痫等。

　　肾血流量减少，因UA排泄减少而使血清UA升高，但此时Sur常无变化。

　　(5)其他：慢性铅中毒，氯仿及四氯化碳中毒等。

　　血清UA减低见于Wilson病(肝豆状核变性)，Fancoi综合征，严重贫血等。

　　6.血清β2微球蛋白测定

　　β2微球蛋白(β2m)分子量为11.8kD的小分子蛋白质，主要由淋巴细胞生成，存在于有核细胞膜上。

　　血中的β ₂ m可自由通过肾小球，几乎全部（99.9%）在近曲小管（PCT）重吸收 ，经小管上皮细胞吞饮作用进入细胞内，被溶酶体消化分解为氨基酸供机体再利用，由尿排出者仅占0.1%。

　　血清β2-微球蛋白检测还可反映肾小球的功能，GFR减低时血清β2m升高，

　　【测定方法】

　　β2m测定过去以RIA法为主，20世纪80年代以后有EIA法、免疫浊度分析等方法。

　　【参考值】1.28～1.95mg/L。

　　【临床意义】

　　(1)是反映GFR水平的一项指标

　　GFR减低时血清β ₂ m升高 ，血清β2m浓度低于2mg/L时通常Ccr>80ml/min，血清β2m与Scr正相关，其变化较Scr更明显。在肾移植中移植物存活后血清β2m下降比Scr更早;发生排异时使β2m回升。

　　(2)血清β2m升高还可见于恶性肿瘤及自身免疫病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，干燥综合征等(在疾病活动期升高)。

　　(3)高龄者血β2m高于低年龄组，反映其肾功能有一定减退。

　　7.肾血流量测定简述

　　测定对氨基马尿酸（PAH）清除率或碘锐特清除率均可反映肾血流量。

　　PAH主要由近端小管分泌排出。

　　PAH清除率相当于流经肾脏的血浆量，称为有效肾血浆流量(ERPF)。

　　PAH为外源性物质、操作复杂、临床上多不采用。

　　放射性核素（核素）肾图能比较敏感地反映肾的血浆流量，目前临床上将其列为肾功能常规检查。

　　8.胱抑素C(Cystatin，CysC)

　　亦称半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，是一种分子量约为13kD的一种内源性的碱性非糖化蛋白。

　　CysC生成速度稳定能完全被肾小球滤过，在近曲小管全部重吸收并迅速代谢分解。

　　CysC不和其他蛋白质形成复合物，其血清浓度变化不受炎症、感染、肿瘤及肝功能等因素的影响，与性别、饮食、体表面积、肌肉量无关，是一种反映GFR变化的理想的内源性标志物。

　　【检测方法】

　　血CysC多采用胶乳颗粒增强免疫浊度法检测。

　　【参考区间】

　　成人血CysC为0.6～2.5mg/L。

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