肝细胞损伤时的其他有关检查及临床意义

　　1.蛋白质代谢异常的检查及临床意义

　　肝是机体蛋白质代谢的主要器官，肝合成的蛋白质约占人体每天合成蛋白质总量的40%以上，如：白蛋白、糖蛋白、核蛋白、脂蛋白、凝血因子，抗凝因子、纤溶因子、酶蛋白及各种转运蛋白等。

　　（1）血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定：

　　血清总蛋白(TP)是血清白蛋白和球蛋白(G)的总和。

　　白蛋白是由肝实质细胞合成，占血浆TP的57%～68%，血清白蛋白的浓度也能反映肝损伤的程度、疗效的观察及预后的判断。

　　【参考值】

　　血清总蛋白：60～82g/L(主管)

　　64～83g/L(直立行走)60～78g/L(卧床)(师)

　　白蛋白：35～52g/L，球蛋白：20～30g/L

　　A/G：(1.0～2.0)/1

　　【临床意义】

　　1）急性肝炎早期或轻度肝损害时

　　清蛋白(A)可正常或轻度下降;

　　球蛋白(G)可轻度升高;

　　TP和A/G均可正常。

　　亚急性重症肝炎 早期多数TP为明显下降 ，而γ-球蛋白增加;

　　晚期发生肝坏死，TP明显下降。

　　2）慢性肝病

　　如慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。

　　白蛋白减少。

　　球蛋白 (主要是γ-球 蛋白)增加 。

　　A/G比值下降。

　　随病情加重而出现A/G比值倒置 ，此时提示肝功能严重损害。

　　白蛋白持续下降者多预后不良;

　　白蛋白减少到30g/L以下，易产生腹水。

　　3）肝外疾病：

　　①总蛋白或白蛋白减少

　　蛋白质丢失过多 ，如：肾病综合征、大面积烧伤等;

　　蛋白质分解过盛 ，如恶性肿瘤、甲状腺功能亢进等;

　　蛋白质摄入不足 ，如慢性营养障碍等。

　　②球蛋白增加：

　　可见于自身免疫 病，如系统性红斑狼疮等;

　　γ-球蛋白单克隆增生 ，如多发性骨髓瘤;

　　慢性感染 ，如黑热病、血吸虫病等。

　　（2）血清蛋白电泳：

　　醋酸纤维薄膜和琼脂糖凝胶是目前最常采用的两大递质。

　　蛋白质在碱性条件下带不同量的负电荷，在电场中由阴极向阳极泳动。由于白蛋白等电点的差异，电泳后由正极到负极可分为五个区带。

　　白蛋白、α1-球蛋白、α2-球蛋白、β-球蛋白和γ-球蛋白。

　　【参考值】

　　琼脂糖法：

　　白蛋白48%～64%

　　α1-球蛋白2.5%～5.4%

　　α2-球蛋白8.3%～14%

　　β-球蛋白8.7%～15%

　　γ-球蛋白12%～15%

　　【临床意义】

　　血清白蛋白减少与γ-球蛋白增加是肝病患者血清蛋白电泳的共同特征，其减少与增加的程度与肝实质损伤程度相关。

　　1）肝炎：

　　急性肝炎早期或病变较轻时，电泳结果可无异常或前白蛋白减少。

　　病情加重和时间延长，白蛋白 、α及β-球蛋白减少，γ-球蛋白增高。因为受损肝细胞作为自身抗原刺激淋巴系统，使γ-球蛋白增生。

　　A/G比值的倒置，提示肝功能损伤到一定程度。

　　2）肝硬化：

　　血清蛋白电泳可有明显的变化，白蛋白 中度或高度减少 ，α1、α2和β-球蛋白百分比也有降低倾向，γ-球 蛋白明显增加 。并可出现β-γ桥 ，如同时有α1、α2-球蛋白减少，首先要考虑肝硬化。

　　3）肝癌： α1、α2-球蛋白明显增高，有时可见于白蛋白和α ₁ -球蛋白的区带之间出现一条甲胎蛋白区带 ，具有诊断意义。

　　4）肝外疾患：

　　肾病综合征 ，由于尿中排出大量白蛋白而使血清中白蛋白明显下降，α2及β-球蛋白升高;

　　多发性骨髓瘤 、巨球蛋白血症、良性单克隆免疫球蛋白增生症时血清β、γ区带处出现一特殊单克隆区带，称为M蛋白 ;

　　自身免疫性患者如系统性红斑狼疮、风湿性关节炎等可有不同程度的白蛋白下降及γ-球蛋白升高。

　　（3）血清前清蛋白测定（PA）：

　　血清前白蛋白由肝合成，血清前白蛋白浓度可反映肝合成蛋白质 的功能，因半寿期短，比白蛋白和转铁蛋白更为敏感。

　　【测定方法】 琼脂糖电泳法、免疫扩散法、透射比浊法或散射比浊法等。

　　【参考值】 280～350mg/L

　　【临床意义】

　　PA是肝功能损害 的敏感指标 ，早期肝炎患者的血清PA可降低，其他蛋白质则在肝病的慢性期才出现改变，这与PA的半寿期很短有关;慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌、阻塞性黄疸患者、营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤等，血清PA均降低。

　　2.糖代谢异常的检查

　　肝脏可以合成糖原也可以将肝糖原分解成葡萄糖，肝脏也是将非糖物质转变为葡萄糖及糖原(糖异生)的主要器官。因此肝脏在调节糖代谢过程中起到关键作用。

　　当肝功能严重损伤时，血中葡萄糖浓度可出现一时性升高。

　　3.脂代谢异常的检查

　　血浆脂类来自肠道吸收的外源性脂类，肝合成的内源性脂类及脂肪组织贮存的脂肪。因此肝功能障碍，脂代谢出现异常。

　　4.各种急、慢性肝病时综合考虑应选择的试验及其临床意义

　　肝脏是人体重要器官之一，功能复杂，再生代偿能力很强，所以肝功能检查正常也不能排除肝脏疾病。

　　另外，当肝功能试验异常时，也要排除肝外影响因素。

　　肝脏疾病检查项目选择原则如下：

　　（1）怀疑急性肝炎：

　　可选择ALT 、AST、胆汁酸 、前白蛋白 、血清总胆红素和肝炎病毒标志物。

　　(2)怀疑慢性肝炎：

　　可选择ALT、AST、ALP、GGT、胆汁酸 、血清总胆红素和直接胆红素、血清总蛋白 、A/G 比值及肝炎病毒标志物。

　　（3）怀疑原发性肝癌：

　　除检查一般肝功能外，应加查AFP、ALP、GGT (GGT-2)、LDH。

　　（4）怀疑肝纤维化或肝硬化：

　　除查ALT、AST、ALP、GGT、A/G、MAO 等外，还应查Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白、透明质酸 。

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