肝胆疾病的检查

　　肝脏疾病的生化改变包括血清酶异常、胆红素代谢障碍、胆汁酸代谢障碍、血浆蛋白异常等。

　　(一)酶学检查方法学评价及临床意义

　　1.血清转氨酶及其同工酶测定

　　氨基转移酶是催化α-氨基酸和α-酮酸之间氨基转移的酶。用于检测肝细胞损伤程度的主要是丙氨酸氨基转移酶(ALT，EC2.6.1.2)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)。

　　两种酶的检测采用酶动力学方法，诊断酶学一章已作介绍。

　　ALT：按含量多少顺序为肝脏、肾脏、心脏、骨骼肌等。

　　肝细胞的ALT主要存在于细胞质中，只有少量在线粒体中。

　　肝细胞中ALT活性比血清高2850倍，有1%的肝细胞损伤，就足以使血液中ALT活性升高1倍。

　　AST：按含量多少顺序为心脏、肝脏、骨骼肌和肾脏等。

　　肝细胞中AST大部分(70%)存在于线粒体中，少部分存在于胞质中。

　　AST有两种同工酶，存在于胞质中的称为胞质AST(c-AST);存在于线粒体中的称为线粒体AST(m-AST)。正常血清中大部分为c-AST，m-AST仅占10%以下。

　　【参考值】

　　ALT：<40U/L(37℃)(酶速率法)

　　AST：<45U/L(37℃)(酶速率法)

　　AST/ALT：1.15左右

　　【临床意义】

　　ALT和AST均属于肝细胞内非特异性功能酶，生理情况下血清转氨酶活性很低。

　　(1)急性病毒性肝炎

　　ALT虽不特异，但是最敏感的指标。

　　在急性肝炎过程中，血清ALT活性高低多与临床病情轻重相平行。

　　肝炎患者血清ALT变化规律一般为三种：

　　1)急性病毒性肝炎

　　早期ALT升高，出现黄疸后ALT急剧升高，高峰可达正常人的10倍以上，黄疸极期，ALT迅速下降。

　　某些无黄疸患者早期ALT也可急剧升高，达高峰后迅速下降至100～200U/L时，常常持续一段时间后恢复正常。

　　2)部分无黄疸型肝炎

　　患者早期ALT升高不明显，长期留于较高水平，持续数月或数年而转为慢性肝炎。

　　3)轻型无黄疸型肝炎

　　一过性ALT升高，很快恢复正常。

　　ALT的半寿期为(47±10)h，AST的半寿期为(17±5)h，急性肝炎恢复期AST先于ALT恢复正常。

　　在急性肝炎时肝细胞轻度损害，线粒体未受破坏，血中ALT升高程度大于AST，AST/ALT比值降低，而且血清中AST大部分为c-AST，如线粒体受到破坏，血清m-AST升高。

　　m-AST升高是肝细胞坏死的指征。

　　重症肝炎临终期的可出现“酶胆分离”现象，(大量肝细胞坏死，致血中ALT下降，甚至在正常范围内，与此同时胆红素却进行性升高)预后极差。

　　(2)慢性肝炎和脂肪肝

　　慢性迁延型肝炎

　　ALT、AST轻度上升，不超过参考值的3倍，有时可降至正常，其他肝功能试验正常。

　　当病变累及线粒体时AST升高程度可超过ALT。

　　慢性活动型肝炎

　　ALT多数升高至参考值3～5倍以上，长期维持在较高水平。伴有肝坏死时ALT可升高到参考值10倍以上。

　　脂肪肝，ALT可持续轻度升高并伴有高脂血症。

　　急性肝炎时AST/ALT比值小于1，慢性肝炎时、肝硬化时AST/ALT比值大于1。

　　(3)肝硬化

　　肝硬化代偿期患者血清ALT可轻度增高或正常，失代偿期ALT可持续升高。

　　胆汁淤积性肝硬化ALT活性较高可与黄疸平行。

　　肝硬化病变累及线粒体时，多数AST升高程度超过ALT。

　　(4)原发性肝癌

　　ALT可正常或轻中度升高，提示可能并发肝坏死，预后严重。

　　(5)胆道疾病

　　(6)其他疾病：

　　机体器官有实质性损害时，ALT和AST可增高。

　　如急性心肌梗死、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、外伤、手术等。

　　某些化学药物如异烟肼、氯丙嗪、利福平等和某些抗生素等也可引起血清ALT增高。

　　所以ALT单项增高，需要结合病情综合分析。

　　(7)m-AST的意义：

　　m-AST可协助判断肝实质损害的严重程度。

　　当急性肝炎病变严重累及线粒体时，AST/ALT比值升高，此时应注意是否发展为慢性肝炎。

　　AST/ALT(DeRitis)正常1.15;急性肝炎<1;肝硬化时≥2.0;肝癌≥3.0。

　　2.碱性磷酸酶(ALP)及其同工酶

　　碱性磷酸酶是一组在pH9～10.5的碱性环境中催化有机磷酸酯水解的酶。

　　血清中的ALP主要来源于肝脏、骨骼、少部分来自小肠和妊娠期胎盘组织，肾脏也有极少量，肝细胞产生的ALP一般从胆道排入小肠。

　　琼脂糖凝胶电泳可将ALP分为6种同工酶，其中ALP2来自肝脏。

　　检测方法见诊断酶学

　　【参考值】

　　男性：1～12岁<500U/L，13～15岁<750U/L，25岁以上40～150U/L;

　　女性：1～12岁<500U/L，15岁以上40～150U/L。

　　【临床意义】

　　(1)生理性增高：

　　妊娠期明显升高，可为同龄妇女的3～4倍，分娩后一个月左右恢复正常;

　　ALP水平受年龄影响。

　　新生儿、儿童、青少年骨骼生长期比成人要高，1～5岁有一个高峰，是成人的2～4倍;10～18岁再有一个高峰，是成人的4～5倍。

　　(2)肝胆管梗阻的疾患：

　　血清ALP水平增高。

　　肝中ALP经胆汁排入小肠。梗阻性黄疸时，由于肝内、外梗阻使胆汁排出不畅，再加上胆汁具有表面活性剂作用可洗脱ALP反流入血，使血中浓度增高。

　　毛细胆管内压亢进时，可诱发ALP生成增加，患者血中ALP浓度呈明显持续性升高，可达正常上限的10倍之多。

　　(3)肝炎或肝硬化

　　ALP可轻度增高，很少超过正常上限3倍。

　　(4)原发或继发肝癌

　　ALP明显升高。

　　ALP持续轻度升高应考虑肝有无占位性病变。

　　(5)骨骼系统病变时

　　血清ALP可有程度不同的升高。

　　如成骨细胞瘤、骨折恢复期、变形性骨炎、佝偻病、转移性骨肿瘤等。

　　(6)其他疾病：

　　营养不良、严重贫血、重金属中毒、十二指肠损伤、甲旁腺功能亢进、肢端肥大症等血中ALP均升高。

　　碱磷酶同工酶的检测具有鉴别意义。

　　ALP1升高：见于肝外胆管梗阻，如转移性肝癌、肝脓肿、肝淤血等并可伴有ALP2的升高。

　　ALP2的增高：肝内胆管梗阻所致胆汁淤积，如原发性肝癌及急性黄疸性肝炎，ALP1相对减少。

　　3.γ-谷氨酰转肽酶(GGT)测定：

　　γ-谷氨酰转肽酶(GGT)在体内分布较广，按其活性强度的顺序排列依次为：肾脏、前列腺、胰腺、肝脏、脾脏、肠、脑等。

　　血清中的GGT主要来自肝脏，少量来自肾脏、胰腺。

　　GGT在肝内由肝细胞线粒体产生，90%为膜结合型，分布在肝细胞膜及毛细胆管的上皮，在胆汁淤积时、肝内合成亢进(如慢性肝炎、肝硬化)、肝癌产生特异性的GGT同工酶等情况下可升高。

　　检测方法见诊断酶学。

　　参考值：

　　男 11～50U/L，女 7～32U/L(37℃)(IFCC 法)

　　男 11～50U/L，女 7～30U/L(欧洲常规 Szasz 法)

　　GGT在新生儿至6个月以内小婴儿明显高于成人3～5倍左右。

　　【临床意义】

　　(1)病毒性肝炎：

　　急性肝炎肝细胞可合成和释放GGT增加，使血清GGT轻度升高。

　　若在恢复期其他肝功能指标都已正常，而GGT仍未复原，提示肝炎尚未痊愈，如反复波动或长期维持较高水平，则应考虑肝炎有慢性化趋势。

　　(2)原发性或转移性肝癌：

　　GGT和AFP同样具有癌胚蛋白的性质，反映肝内占位性病变。

　　95%的患者血清中GGT明显增高，为胎期肝细胞产生GGT增多(GGT-2)。可大于正常几倍或几十倍。

　　癌组织的大小及范围和GGT的升高有关，如肿瘤超过一叶者，100%GGT升高，如肿瘤切除后GGT可下降至正常，复发时则又升高。

　　监测血中GGT的浓度可观察肿瘤疗效和预后。

　　(3)梗阻性黄疸：

　　由于各种原因引起的肝内、外梗阻，GGT排泄受阻而反流入血，血中GGT明显升高，可高达正常上限的5～30倍。

　　GGT是胆汁淤积，胆道梗阻最敏感的酶。

　　GGT活性与阻塞的时间和程度相关，阻塞时间越长，程度越重，GGT上升幅度越大。一旦阻塞解除，GGT可恢复正常。

　　(4)急、慢性酒精性肝炎：

　　乙醇能诱导微粒体生物转化系统，使血清GGT升高。急性酒精性肝炎者GGT可达1000U/L以上。

　　(5)肝硬化：

　　在代偿期GGT多正常，若失代偿期或伴有炎症、进行性纤维化则GGT可升高，其升高程度与纤维化成正比。

　　(6)其他：

　　系统性红斑狼疮、单核细胞增多症等患者血清GGT均可轻度增高。

　　测定ALP、GGT有助于鉴别ALP的来源：GGT与ALP同时增高，常源于肝脏疾患，GGT正常，ALP升高，源于肝外疾患，如骨骼系统疾病等。

　　(7)某些药物能使血中GGT活性升高：

　　如：抗癫痫药、镇静药、三环类抗抑郁药、对乙酰氨基酚或其他能诱导肝微粒体生物转化系统的药物均可致GGT升高，停药后血中GGT水平降至正常。

　　4.假性胆碱酯酶测定(PCHE)：

　　胆碱酯酶分为两大类：

　　真性胆碱酯酶也称乙酰胆碱酯酶(ACHE)，存在于红细胞、肺、脑组织、交感神经节等处，主要作用是水解乙酰胆碱。

　　假性胆碱酯酶(PCHE)存在于血清或血浆中，除可作用于乙酰胆碱外，还可作用于其他胆碱类化合物。

　　PCHE是一种糖蛋白，由肝脏合成。

　　【检测方法】

　　CHE作用于硫代丁酰胆碱，最后生成的5，5’-二硫双2-硝基苯甲酸是黄色化合物，动态检测410nm处的最大吸收峰，即可得出血清胆碱酯酶的活性。

　　【参考值】

　　参考范围根据检测方法的不同而不同，婴儿血清PCHE水平较正常成人偏低。

　　成人：4250～12250U/ml(37℃)

　　【临床意义】

　　(1)肝脏疾病：

　　在病情严重的肝炎患者中，其PCHE降低与肝病变程度成正比，与血清白蛋白平行;

　　慢性肝炎、肝硬化、肝癌时如PCHE持续降低提示预后不良;

　　肝功能不全时PCHE明显降低。

　　(2)口服雌激素或避孕药时，血清PCHE可略降低。

　　(3)遗传性血清PCHE异常病、营养不良、有机磷中毒、血清PCHE均降低。

　　(4)肾脏疾病(排泄障碍)、肥胖、脂肪肝、甲亢和遗传性高PCHE血症者，血清PCHE水平均可升高。

　　(二)胆红素的检测及临床意义

　　1.胆红素的分类

　　(1)基于化学反应的分类

　　(2)基于高效液相色谱法

　　1)α组分胆红素：

　　即未结合胆红素，通过与血清白蛋白结合运输到肝。

　　α-胆红素与白蛋白结合是可逆的。

　　血中可呈现未和白蛋白结合也未和葡萄糖醛酸结合的游离胆红素，称为蛋白非结合型胆红素(MB)，这种胆红素有毒性，正常人血清含量甚微，如增加可发生胆红素脑病(核黄疸)。

　　2)β组分胆红素：

　　即单葡萄糖醛酸结合胆红素(mBc)。

　　3)γ组分胆红素：

　　即双葡萄糖醛酸结合胆红素(dBc)。

　　4)δ组分胆红素(Bd)：

　　即结合胆红素和白蛋白以共价键结合者，这一部分可与重氮试剂呈直接反应，在血中滞留时间较长。

　　总胆红素=未结合胆红素+单、双葡萄糖醛酸结合胆红素+δ组分胆红素

　　2.血清总胆红素测定：

　　检测方法：重氮盐法、胆红素氧化酶法、高效液相色谱法、导数分光光度法、直接分光光度法及干片分光光度法。临床最常用的方法是重氮盐改良J-G法和胆红素氧化酶法。

　　【参考值】

　　新生儿：0～1天为 34～103umol/L;1～2天为

　　103～171umol/L;3～5天为 68～137umol/L

　　成人：3.4～17.1umol/L

　　【临床意义】

　　(1)判断有无黄疸。

　　(2)根据血清胆红素分类，判断黄疸类型。

　　溶血性黄疸(如溶血性贫血，严重大面积烧伤等)

　　血清总胆红素和未结合胆红素增多。

　　梗阻性黄疸(胆石症、肿瘤压迫等)

　　血清总胆红素和结合胆红素增多(直接反应阳性)。尿胆原可呈间歇性减少或消失。

　　肝细胞性黄疸(如病毒性肝炎等)

　　总胆红素、结合胆红素及非结合胆红素皆增高。

　　小结:

　　三种类型黄疸的实验室鉴别诊断

类型	血液		尿液		粪便颜色
	未结合胆红素	结合胆红素	胆红素	胆素原
正常	有	无或极微	阴性	阳性	棕黄色
溶血性黄疸	高度增加	正常或微增	阴性	显著增加	加深
肝细胞性黄疸	增加	增加	阳性	不定	变浅
梗阻性黄疸	不变或微增	高度增加	强阳性	减少或消失	变浅或陶土色

　　得了溶血黄疸症，间接反应强阳性;

　　粪白尿黄梗阻性，直接反应强阳性;

　　直接间接都阳性，肝脏本身有毛病。

　　3.血清结合胆红素与非结合胆红素测定

　　血清与重氮试剂混合后，在规定时间所测定的胆红素，相当于结合胆红素含量，总胆红素减去结合胆红素的值即为非结合胆红素。

　　该方法反应时间不同，结果相差很大。

　　【参考值】

　　结合胆红素：0～6.8μmol/L(0～0.4mg/dl)

　　非结合胆红素：1.7～13.2μmol/L(0.1～0.8mg/dl)

　　【临床意义】

　　(1)当血清总胆红素水平升高时，可根据结合胆红素/总胆红素来协助鉴别黄疸的类型。

　　肝细胞黄疸：

　　结合胆红素/总胆红素的比值常为20%～50%

　　梗阻性黄疸比值常>50%

　　溶血性黄疸比值<20%

　　(2)δ-胆红素的意义：

　　δ-胆红素半寿期大约21d，正常人血清中测不出，临床意义不十分清楚，在梗阻性黄疸、溶血性黄疸时，含量增高。

　　在疾病的恢复期，总胆红素下降，此时由于δ-胆红素的半寿期较长，消失慢，因此相对百分比却反而增高，最后可能达到总胆红素的80%以上。可说明患者有时尿胆红素已呈阴性，而血清胆红素尚不恢复正常的原因。

　　4.胆汁酸测定的方法学评价及临床意义：

　　血清总胆汁酸的测定是肝疾病的一个敏感指标。

　　目前推荐检测血清总胆汁酸的方法是循环酶法。

　　【参考值】<10 μmol/L

　　测定Thio-NADH在405nm处吸光度的变化，求得总胆汁酸的含量。

　　【临床意义】

　　(1)急性肝炎

　　当肝细胞损伤时，不能有效摄取经肠道回收的胆汁酸，致使胆汁酸池变小，胆汁中胆汁酸浓度降低。

　　在肝实质细胞病变时，患者胆汁酸水平升高。

　　(2)慢性活动性肝炎

　　血清胆汁酸水平升高。

　　(3)胆汁淤积综合征：

　　肝内和肝外胆汁淤积，胆汁分泌障碍，不能有效地排出胆汁酸，使血中胆汁酸升高。

　　胆酸/鹅脱氧胆酸比值可作为肝胆阻塞性疾病与肝实质细胞性疾病的鉴别指标。

　　鹅脱氧胆酸(CDCA)主要作用是降低胆汁内胆固醇的饱和度，所以，当发生胆固醇结石时，鹅脱氧胆酸比例减低。

　　(三)肝纤维化标志物测定及临床意义

　　肝纤维化是肝硬化前期的必经阶段，肝纤维化和肝硬化就是各种病因所致慢性肝损伤导致的肝实质细胞及其所占空间的减少，间质细胞增多及细胞外间质(尤其是胶原)含量增加。

　　肝细胞和其间质细胞可分别分泌以下物质促进肝纤维化发生。

　　(1)肝细胞分泌Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胶原，蛋白多糖等;

　　(2)贮脂细胞分泌Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原，蛋白多糖，层粘连蛋白;

　　(3)血窦内皮细胞分泌Ⅳ型胶原，纤维连接蛋白。

　　(4)Kupffer cell分泌胶原酶。

　　肝纤维化的标志物：

　　透明质酸、Ⅲ型前胶原N末端肽、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白及脯氨酸羟化酶、单胺氧化酶(MAO)等。

　　1.Ⅲ型前胶原与Ⅳ型胶原：

　　正常肝脏胶原含量相对较少，主要是Ⅰ和Ⅲ型(占胶原总的72%)，Ⅳ型胶原存在于肝门静脉血管区，中央静脉周围，沿着窦状隙分布。Ⅳ型胶原主要分布在肝血管、淋巴管、神经和胆管的基底膜。

　　Ⅲ型前胶原经肽酶剪切成前胶原肽而游离入血，测定血中Ⅲ型前胶原肽能反映肝细胞胶原合成量。

　　Ⅳ型胶原是肝基底膜的主要成分，在肝脏受损后Ⅳ型胶原合成增多，慢性活动性肝炎多伴有进行性肝纤维化。

　　【临床意义】

　　(1)晚期肝硬化患者Ⅲ型前胶原氨基末端肽反而低，提示肝硬化晚期Ⅲ型胶原合成率降低，因此，对肝脏损害的患者血中Ⅲ型前胶原氨基末端肽浓度的动态观察更具有临床意义。

　　(2)Ⅳ型胶原与肝纤维化及肝脏炎症坏死有关，是纤维形成的活动指标。

　　Ⅳ型胶原是目前临床主要用于观察肝硬化的指标，血清Ⅳ型胶原浓度基本可以反映肝纤维化的程度。

　　急性肝炎时，虽然大量肝细胞损害，但无明显结缔组织增生，故血清Ⅳ型胶原浓度无显著增加。

　　慢性活动性肝炎、肝硬化、肝细胞癌患者血清Ⅳ型胶原浓度依次增加。

　　2.层粘连蛋白(LN)：

　　层粘连蛋白又称板层素，它存在于各组织的基底膜，是非胶原性糖蛋白，主要由肝细胞、上皮细胞、贮脂细胞和内皮细胞合成。

　　LN具有重要的生理功能，是细胞与基质粘着的介质。

　　肝纤维化时层粘连蛋白与Ⅳ型胶原一起构成基底膜的主要成分。

　　【临床意义】

　　(1)急性肝炎：

　　层粘连蛋白浓度与正常人没有明显变化。

　　(2)肝硬化、肝细胞癌：

　　血清LN浓度明显升高。

　　故联合检测血清透明质酸、Ⅳ型胶原对判断肝纤维化程度具有重要的意义。

　　3.透明质酸(HA)：

　　透明质酸由成纤维细胞和间质细胞合成，经淋巴系统入血，在血中的半寿期为2～5min。多数由肝细胞摄取，并在溶酶体内被透明质酸酶水解为乙酸和乳酸。

　　由于HA主要在肝内代谢，所以HA变化指标可反映肝脏病变及肝纤维化的程度。

　　【临床意义】

　　(1)肝纤维化、肝硬化患者的血清中透明质酸的含量明显升高。

　　(2)肾胚细胞瘤、成纤维细胞和网状细胞肉瘤、间皮瘤等患者，血清透明质酸浓度升高。

　　(3)结缔组织疾病：全身性硬皮病、类风湿关节炎、自发性骨髓纤维化等患者血清透明质酸升高。

　　(4)遗传性疾病：如Werner综合征和Hutchinson-Gilford早衰综合征血和尿中的血清透明质酸水平达正常值10倍。

　　(四)肝昏迷时的生化变化及血氨测定

　　肝昏迷也称为肝性脑病，是继发于严重肝病的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。

　　主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

　　肝昏迷时，血糖降低，蛋白降低，血氨增高，毒性增加。

　　1.肝性脑病的生化机制

　　(1)氨中毒学说：

　　(2)假神经递质学说：

　　肝功能不全时，导致一些与去甲肾上腺素和多巴胺极为相似的假性神经递质(生理效能较真性神经递质弱)如苯乙醇胺、羟苯乙醇胺在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷。

　　(3)氨基酸不平衡与肝性脑病：

　　在严重肝功能损伤和有门腔静脉短路条件下，血中支链氨基酸(缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸)浓度明显降低，芳香族氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸)明显增高，(支链氨基酸/芳香族氨基酸比值下降)当大量芳香族氨基酸进入脑细胞，使假性神经递质生成增多，并抑制去甲肾上腺素合成，最终导致肝性昏迷。

　　(4)γ-氨基酸(GABA)学说：

　　肝功能衰竭时，肝不能清除肠源性GABA，使血中GABA浓度增高，造成中枢神经系统功能抑制。

　　2.血氨测定

　　(1)干化学直接显色测定法：在床旁取静脉血2ml，用酚-次氯酸盐显色，参照标准，计算氨的含量。如果严格掌握实验条件，本法分析结果能满足临床要求。

　　(2)谷氨酸脱氢酶速率法：血氨酶法测定重复性差，多不采用。

　　(3)血氨的“真值”问题：

　　血浆中氨含量很低;

　　血浆中的谷氨酰胺和多肽易水解释放出氨;

　　红细胞内氨较血浆高2.8倍，故血标本久置会使血浆氨含量急骤增高;

　　分析过程受氨污染的机会也较多;

　　不同方法的分析结果有很大差异。

　　参考区间：18～72umol/L(酶法)

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