心肌损伤的蛋白标志物

　　诊断AMI理想的生化指标要求：

　　1.对心肌具有高度特异性，在心肌中具有高浓度 ，而在其他组织中不存在或极少;

　　2.在心肌损伤时能够迅速、大量地释放到血液中，从而保证可以早期、灵敏的诊断AMI;

　　3.其异常可以在血液中持续较长时间 、稳定，利于检测;

　　4.测定时间短、费用低廉。

　　目前还没有一项标志物达到同时具有上述4项特点。

　　酶学指标在诊断AMI时的不足：

　　1.对AMI早期诊断不很敏感;

　　2.特异性较差;

　　3.诊断时间窗较短;

　　4.无法有效地诊断微小心肌损伤 (MMD)，这对不稳定心绞痛的诊断、预后和治疗极为不利。

　　八十年代CK-MB活性测定曾被认为是诊断AMI的“金标准”，但其在骨骼肌损伤出现假阳性。

　　九十年代CK-MB质量的测定，确定了这一指标在诊断AMI中不可替代的地位。

　　近几年研究证明心肌蛋白质如肌红蛋白(Mb)和心肌肌钙蛋白(cTn)在心肌损伤的诊断和治疗监测中更有价值。

　　灵敏、特异的心肌标志物的临床应用，使心肌缺血损伤可在发病早期检出，专家们提出了急性冠状动脉综合征(ACS)的概念。

　　ACS是指动脉粥样硬化斑块脱落，血小板聚集，血栓形成，致使冠状动脉狭窄、阻塞，引起心肌缺血以及梗死的病理现象。

　　ACS临床表现可以症状不明显，或为不稳定性心绞痛(UAP)，或为AMI，甚至心律失常导致突然死亡。

　　心肌蛋白标志物检测在诊断ACS中起着极其重要的作用。

　　肌红蛋白目前是ACS时最早升高的标志物；

　　cTn是ACS的确诊标志物。

　　(一)肌红蛋白(myoglobin，Mb)

　　Mb分子量为17.8kD，是具有153个氨基酸的多肽链和一个含铁血红素辅基组成的亚铁血红素蛋白，存在于骨骼肌和心肌等组织 。它能可逆地与氧分子结合，增加氧扩散进入肌细胞的速度。

　　方法：

　　荧光酶免法、化学发光法等双抗体夹心法。

　　由于骨骼肌和心肌组织中的Mb免疫学性质相同，因此用免疫学方法无法将其分开。

　　近年来随着单克隆技术的发展，建立了荧光酶免法、化学发光法等双抗体夹心法测定Mb，灵敏度达到了ng水平、操作简单，可在数十分钟内完成测定，已越来越广泛地为临床所接受。

　　参考值：

　　男性：28～72μg/L;

　　女性：25～58μg/L;

　　诊断限：>100μg/L。

　　血清Mb水平随年龄、性别及种族的不同而异，黑人的Mb水平要高于白人。

　　临床意义：

　　(1)Mb的分子量小，可以很快从破损的细胞中释放出来，在AMI发病后1～3小时血中浓度迅速上升，6～9小时达峰值，24～36小时恢复至正常水平。Mb的阴性预测价值为100%，因此可以作为AMI的早期诊断标志物。

　　到目前为止，它是AMI发生后出现最早的可检测的标志物之一。

　　(2)Mb半寿期短 (15min)，胸痛发作后2～12h不升高，有助于排除AMI的诊断。

　　(3)由于在AMI后血中Mb很快从肾脏清除，发病18～30小时内可完全恢复到正常水平。

　　Mb测定有助于在AMI病程中观察有无再梗死或者梗死再扩展。Mb频繁出现增高，提示原有心肌梗死仍在延续。

　　(4)Mb是溶栓治疗中判断有无再灌注的较敏感而准确的指标。

　　注意事项：

　　(1)由于Mb也存在于骨骼肌中，而且仅从肾小球滤液中清除，所以急性肌肉损伤以及各种原因引起的肌病患者、长时间的休克、急性或慢性肾功能不全时Mb都会升高。当Mb作为早期、定量诊断AMI的生化标志物时应除外上列疾病或与之有关的疾病。(即早期诊断特异性不太高)

　　(2)不同厂家试剂盒对标本的要求也不同，应按要求取血。如使用抗凝剂，通常采用肝素抗凝。

　　各实验室都应建立各自的参考值范围。

　　(3)由于碳酸酐酶同工酶Ⅲ(CAⅢ)主要存在于骨骼肌;而其从骨骼肌中的释放模式和Mb相同，可通过Mb/CAⅢ比值来提高Mb诊断AMI的敏感性和特异性。

　　研究表明Mb/CAⅢ于AMI症状出现2小时后就见升高，敏感性和特异性均比CK和CK-MB高，也是早期心肌损伤的标志物之一。

　　(二)心肌肌钙蛋白(cardiac troponin，cTn)

　　1.概述

　　肌钙蛋白是肌肉收缩的调节蛋白。

　　心肌肌钙蛋白（cTn）是由三种亚基组成：

　　心肌肌钙蛋白T（cTnT）；

　　心肌肌钙蛋白I（cTnI）；

　　肌钙蛋白C（TnC）。

　　目前，用于ACS实验室诊断的是cTnT和cTnI。

　　肌钙蛋白T(TnT)分子量37kD，有三种亚型：

　　cTnT的大部分是以C-T-I的复合物形式存在于细丝上，6%～8%以游离的形式存在于心肌细胞浆中。

　　cTnT相对于两种骨骼肌亚型有40%的不同源性。因cTnT与骨骼肌TnT的基因编码不同，骨骼肌无cTnT的表达。

　　肌钙蛋白I(TnI)也存在三种亚型：

　　心肌肌钙蛋白I(cTnI)与骨骼肌型的氨基酸序列也存在40%的差异。

　　人的cTnI氨基末端比sTnI多31个氨基酸，这种独特的顺序使之具有较高的心肌特异性，有助于制备相应的单克隆。

　　cTnI是以cTnI-C-T复合物和游离cTnI形式存在于心肌细胞中，心肌损伤时释放到血液循环中后，cTnI-C-T可进一步分解为cTnI-C复合物和游离cTnI。cTnI-C是其在血液中的主要形式。

　　其代谢产物由肾脏排出体外。

　　TnC分子量为18kD，是Ca2+结合亚基，每个分子结合2个Ca2+。心肌和骨骼肌的TnC结构相同。

　　由于cTnT和cTnI与骨骼肌中的异质体分别由不同基因编码，具有不同的氨基酸顺序，有独特的抗原性，故它们的特异性要明显优于CK-MB同工酶。心肌以外的肌肉组织出现损伤或疾病时，CK和CK-MB可能会升高，而cTnT和cTnI则不会超过其临界值。

　　由于它们在正常血清中含量极微，在AMI时明显增高，且增高倍数一般都超过总CK和CK-MB的变化。

　　cTnT和cTnI分子量小，发病后游离的cTn迅速释放入血，血中浓度迅速升高，其时间和CK-MB相当或稍早。

　　虽然肌钙蛋白半寿期很短(cTnT2h，游离cTnI的半寿期据报道为2h～5d不等)，但其从肌原纤维上降解的过程持续时间很长，可在血中保持较长时间的升高，它兼有CK-MB升高较早和LD1诊断时间窗长的优点。

　　目前cTn已有逐渐取代酶学指标的趋势。

　　2.检测方法

　　肌钙蛋白的测定主要采用双抗体夹心的免疫学方法，检测方法则包括化学发光以及电化学发光等。

　　参考值：

　　cTnT<0.1μg/L，心肌损伤的诊断值(cutoff)>0.08μg/L。

　　以下均为贝克曼Access化学发光分析系统的数据。

　　cTnI<0.03μg/L，AMI cutoff值为0.5μg/L。

　　3.临床意义

　　cTn是目前用于ACS诊断最特异的生化标志物。

　　它们出现早，最早可在症状发作后2h出现；具有较宽的诊断窗 ：cTnT(5～14d)，cTnI(4～1Od)。

　　在它们的诊断窗中，cTn增高的幅度要比CK-MB高5～10倍。

　　由于在无心肌损伤时cTn在血液中含量很低，因此也可用于微小心肌损伤的诊断 ，这是以前酶学指标所难以做到的。

　　判断预后，对任何冠状动脉疾患病人，即便ECG或其他检查(如运动试验)阴性，只要cTn增高，应视为具有高危险性。

　　(1)是早期诊断AMI最好的标志物 ：

　　AMI病人发病后3～6小时升高;发病10～120小时内检测敏感性达100%;峰时于发病后10～24小时左右出现，可达参考值的30～40倍。

　　出现峰值较晚或峰值较高的病人增高可持续2～3周。对于非Q波MI、亚急性MI或用CK-MB无法判断预后的病人更有意义。

　　(2)对UAP预后的判断：

　　UAP患者常有MMD发生，但又达不到AMI的诊断标准。

　　这种缺血性心肌损伤可通过cTn升高得以发现。

　　UAP患者cTn升高幅度小，经治疗后约2/3以上转阴，说明心肌细胞为一过性损伤或微小坏死，与AMI有本质不同。

　　cTn升高者是发展为AMI或猝死的高危人群。

　　(3)cTn对于再灌的评估不够理想。

　　冠脉再灌的早期指标有CK-MB、Mb。

　　(4)估计梗死面积和心功能：

　　cTn后期峰值与梗死面积呈正相关，可反映心肌细胞坏死的数量;但利用cTn的峰值浓度来估计梗死的面积不一定可靠。

　　cTn累积释放量与心功能受损程度成正比。

　　(5)其他MMD时cTn也可升高。

　　研究表明，心肌酶谱测定在心肌炎诊断中敏感性很低(15%)，但cTn有相对较高的检出值和较长的上升时间。

　　急性心肌炎的病人cTnI的阳性率较高(88%)，但多为低水平增高。

　　(6)由于cTn心肌特异性较高，cTn被推荐用来评估围术期心脏受损程度。

　　有围术期MI者cTn会持续释放，血中浓度可达5.5～23ng/ml，术后第四天达高峰;

　　无MI者cTn释放取决于心脏停搏时间的长短，动脉被夹注时间短暂者术后第一天cTn有轻度增高，动脉被夹注时间较长者血中cTn增高可延续至术后第五天。

　　(7)cTnT用于血透患者心血管事件预测：

　　cTnT增高可提示病人预后不良。

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病或猝死的可能性加大。

　　cTnI因透析柱吸附而灵敏度不够。

　　4.注意事项

　　(1)在对AMI诊断方面，cTnT和cTnI价值相同。

　　(2)cTnI标准化问题：

　　市售试剂盒针对cTnI不同的抗原决定簇抗体的识别位点不同，(有些抗体结合部位恰在不稳定或构型改变区域，检测血中cTnI的存在形式也不一样)，不同试剂盒的参考范围相差很大，cTnI的标准化是当前亟待解决的大问题。

　　选择针对稳定表位的单克隆抗体的试剂，可以得到稳定的检测结果。

　　(3)最好建立本实验室参考值。

　　(4)血浆和血清的分析结果有所差异，要注意试剂盒对样本的要求。

　　(5)严重的溶血将影响测定结果。

　　但轻微的溶血或脂血对结果不造成影响。

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