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外科手术指导:乳腺肿瘤切除

来源 :中华考试网 2017-08-01

7、创面缝合

现在,正有战友在讨论如果关闭创腔,为了不与其内容重复和冲突,我只谈几个问题。

一、创腔是如何形成的?

毫无疑问,是肿块切除后组织缺失所致。

二、形成了一个什么样的创腔?

肿块有多大,创腔有多大。肿块有多深,创腔有多深。肿块是什么形状,创腔至少如此,只大不小。真的应该这样么?真的只能这样么?我看未必!我们无法选择肿块的形状,但我们可以选择切除的方式。合理的切除方式,成就完美的缝合。

7、创面缝合

三、创面组织处理

1、皮肤需要缝合,这没有疑意。最好的方式是可吸收线连续皮下加连续皮内缝合,最牢固,张力最小,瘢痕也最小。具体操作中可能发现皮下组织不易显露,免强缝合后表皮剩余,缝合皮内后很丑。只要缝合前将表皮切缘剪除一条,显露皮下即可。

2、皮下组织

首先,过多的切除皮下组织对肿块切除是没有必要的,也是没有帮助的。如果没有皮下组织缺失,缝与不缝,差别不大。但是,如果较多皮下组织被切除,那么,对合残留下来的空间是无法实现的,只能保留残腔。原因是,乳腺区域皮肤、筋膜和乳腺被膜之间的特殊关系,无法轻易横向移动!

四、乳腺组织

20年前,乳腺创面必须用皮针缝扎止血,10年前流行电刀地毯式止血。

大家讨论的重点主要是乳腺创面的处理。我的意见是乳腺断面仔细止血后,最好缝合关闭,前提是切除时注意残留乳腺形态。乳腺腺叶间隔切开后不需缝合。对于采用挖坑式切除的情况,如果不愿意再对残留乳腺整理塑形,最好放置不管,等待日后脂肪填塞,勉强缝合,不但外形难看,主要是还会形成一个肿块形瘢痕结节,日后病人来复查,你反复告诉病人新肿块只是瘢痕时,你会不会心虚,病人会不会相信!

(胃、十二指肠溃疡穿孔)穿孔修补术

表面上看,穿孔修补是最平常的手术,好像冲洗腹腔是最大的工作。同时,它也是最奇怪的手术方式之一,大部分时间,大部分医生都采取最简单的原位缝合关闭穿孔,尽管后来迷走神经切断流行一时,尽管腹腔镜部分取代了开腹,但是最原始的手术方式还是跨越历史保留下来,并依然广范应用。

(胃、十二指肠溃疡穿孔)穿孔修补术

1、幽门探查

在开腹确定为穿孔后,应该先行腹腔冲洗,然后第一件工作就是探查幽门环,目的有四:

一、有没有幽门梗阻。如果有,单纯缝合就是错误的!

二、溃疡大小,位置,形态。许多(可能非常多)医生做完修补后,手术记录上只有穿孔的位置、大小,并没有描述溃疡情况,难道他忘了,穿孔只是溃疡的并发症,真正的疾病是溃疡!

三、确定幽门准确位置,对于变形的幽门,靠眼睛很难判断。

四、确定胃窦、幽门、十二指肠横轴和纵轴方向,特别是腔内方向,而不仅仅是外部形态。

探查方法,大家可能都知道,但注意一条:探查点不要离幽门太近!

切开探查可酌情考虑,尽可能避免!

2、胃溃疡还是十二指肠溃疡穿孔

对外科医生来说,两者的主要区别是胃溃疡可能恶变,而十二指肠溃疡可能引起幽门梗阻。本来这个问题非常简单,只要确定幽门位置即可。但是偏偏大部分溃疡紧靠幽门,或跨越幽门,甚至就在幽门环上。在此我们不作进一步的分析,只作一个简单的判断,判断的依据为穿孔的位置,只有幽门环以下的穿孔为十二指肠溃疡穿孔。幽门环以上,包括跨越幽门环的,不论偏上偏下,都算胃溃疡穿孔。

3、要不要取活检病理,怎么取

我的建议是都要取活检,并行快速冰冻病理检查。怎么取哪?可以在穿孔6点位切除一角,注意不要太小。然后正常缝合穿孔即可。

4、缝合穿孔

一、缝多宽合适哪?

是千篇一律的8~10mm,还是根据溃疡大小而定?

如果定宽,溃疡巨大怎么办,缝合在溃疡面内会不会影响愈合?

如果根据溃疡而定,是否应该超越溃疡边缘? 如果溃疡巨大怎么办?过宽的缝合会不会造成幽门狭窄?

这些问题你也许想过,也许没有想过。按照那种方法的都有,但是结果却是基本一致的,大部分能够愈合。说明什么问题哪?或许大量保守治疗成功的病例可以说明一切!

二、缝线切割撕裂

我想许多人遇到过类似情况,至少绝大部分人在注意这个问题。预防措施为:全层、垂直进出、跨越溃疡底部、轻柔。

如果出现撕裂也不要紧张,可加宽缝合,跨越溃疡即可。

前面提到过,本手术方式对穿孔缝合状况要求并不很高,只要可以闭合穿孔就可达到基本要求。

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