共享题干题 患者男，87岁，因"间断咽部堵塞感10年，加重伴胸闷2h"就诊。患者10年前因活动时咽部堵塞感，行冠状动脉造影示3支病变，行冠状动脉旁路移植术：静脉桥（SVG）分别搭至右冠状动脉（RCA）、回旋支（LCX）、前降支（LAD），术后症状缓解。7年前再次出现咽部堵塞感，诊断急性下壁心肌梗死，于LCX静脉桥植入1枚支架。1年半前，患者再次出现咽部堵塞感，伴胸闷、心悸、大汗，诊断急性前壁非ST段抬高型心肌梗死，于LAD静脉桥植入1枚支架，术后患者日常活动无憋气等不适。平时服用阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d治疗。2h前，患者于午餐后出现咽部堵塞感伴胸闷、心悸、大汗、恶心、呕吐，连续舌下含服硝酸甘油0.5mg2片不缓解急诊就诊并收入院。既往：高血压病史30年，2型糖尿病病史27年，血脂异常20年，慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史5年，3年前脑卒中。急诊查BP85/50mmHg，HR100次／分，心电图见图170。入院查体：T36.5℃，P90次／分，R20次／分，BP91/52mmHg;意识清楚；双下肺可闻及少量湿啰音；心界向左下扩大，HR92次／分，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音；双下肢无水肿。

【不定项选择题】第 1 题应考虑对患者立即采取的医疗措施有（ ）

A.持续吸氧

B.建立静脉通道

C.持续心电监护

D.低分子量肝素皮下注射

E.注射吗啡缓解症状

F.静脉溶栓治疗

G.应用毛花苷C

H.先药物控制症状，择期PCI术

I.急诊PCI

J.急诊CABG

K.急查BNP、TnT/Tnl指导进一步治疗

正确答案：A、B、C、D、I

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【不定项选择题】第 2 题此时主要应立即进行的检查有（ ）

A.血常规

B.肝、肾功能、凝血功能

C.C反应蛋白

D.甲状腺功能

E.心肌酶学检测

F.B型钠尿肽（BNP）

G.超声心动图（UCG）

H.血气分析

I.冠状动脉CTA

J.心肌核素显像

正确答案：A、B、E、F、H

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【不定项选择题】第 3 题应立即给予患者的治疗药物有（ ）

A.阿司匹林300mg负荷

B.硝酸酯类药物

C.氯吡格雷（波立维）600mg负荷

D.替格瑞洛180mg负荷

E.普拉格雷60mg负荷

F.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药

G.ACEI

H.β受体阻滞药

I.他汀类药物

J.钙通道阻滞药

正确答案：A、D、I

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【不定项选择题】第 4 题该患者血压85/50mmHg，须考虑的原因有（ ）

A.急性右心室心肌梗死

B.急性前壁心肌梗死伴低血容量

C.急性非ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克

D.急性左心功能不全伴低血容量

E.上消化道出血

F.急性肺栓塞

G.室壁瘤伴急性左心功能不全

H.急性胃炎伴低血容量

正确答案：B、D、F、G

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【不定项选择题】第 5 题高危患者的特征包括（ ）

A.高龄

B.下壁心肌梗死

C.既往有心肌梗死病史

D.cTnl升高

E.低血压

F.血流动力学不稳定

G.左心室射血分数低

正确答案：A、C、D、E、F、G

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【不定项选择题】第 6 题溶栓治疗的禁忌证包括（ ）

A.年龄>70岁

B.10年前脑出血病史

C.主动脉夹层

D.慢性萎缩性胃炎

E.2个月前CT发现新发小灶脑梗死

F.高血压病史

G.2周前行前列腺切除术

正确答案：B、C、E、G

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【不定项选择题】第 7 题（提示：患者行急诊冠状动脉造影检查，LAD静脉桥不全闭塞。植入1枚支架后血管再通，见图171、图172。） 二级预防血压、胆固醇的控制目标分别为（ ）

A.血压<150／100mmHg,LDL-C<1.8mmol／L

B.血压<150/90mmHg,LDL-C<1.8mmol／L

C.血压<150/90mmHg,LDL-C<2.6mmol／L

D.血压<140/90mmHg,LDL-C<2.6mmol／L

E.血压<130/80mmHg,LDL-C<2.6mmol/L

F.血压<140/90mmHg,LDL-C<1.8mmol/L

正确答案：F

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【不定项选择题】第 8 题关于该患者，叙述正确的有（ ）

A.鉴于患者有COPD病史，不应使用β受体阻滞药

B.患者经严格二级预防仍反复发生心肌梗死，应考虑将氯吡格雷更换为普拉格雷

C.患者经严格二级预防仍反复发生心肌梗死，应考虑将氯毗格雷更换为替格瑞洛

D.患者经严格二级预防仍反复发生心肌梗死，应考虑联合使用阿司匹林、氯吡格雷及华法林治疗

E.患者高龄，应谨慎使用他汀类药物

F.患者血压低于90/60mmHg，目前不应使用ACEI

G.可加用尼可地尔治疗

正确答案：C、F、G

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