共享题干题患者男性，57岁，主诉“反复发热、右上腹痛2个月，巩膜皮肤黄染1周”入院。患者于2个月前无明显诱因突然出现发热、右上腹胀痛，当地医院就诊，给予抗炎对症治疗后缓解。之后发热、右上腹胀痛反复发作，外院行腹部CT检查示：“高位胆道梗阻，伴肝内胆管扩张”。1周前患者出现巩膜皮肤黄染。病来体重无明显变化，大便灰白，小便颜色加深。否认肝炎、结核病史。入院查CA19-91890U/ml，CEA2.56U/ml，AFP2.3ng/ml，CA12513.3U/ml，MRI和CT结果见图120~图125。
 
 

不定项选择题第1题该患者的临床诊断考虑为（）。
 

A.肝门部胆管癌

B.右肝内胆管细胞性肝癌

C.胆管中下段癌

D.壶腹周围癌

E.肝内胆管囊状扩张症

F.胆总管结石伴嵌顿

参考答案：A

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答案解析：

 

不定项选择题第2题该患者的Bismuth-Corlette分型为（）。
 

A.BismuthⅠ型

B.BismuthⅡ型

C.BismuthⅢa型

D.BismuthⅢb型

E.BismuthⅣ型

F.BismuthⅤ型

参考答案：C

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答案解析：2.Bismuth-Corlette分型可对癌肿累及胆管树的部位、范围及可切除术进行初步评估，该患者肿瘤主要侵及肝总管分叉部及右肝管，故属于BismuthⅢa型。

 

不定项选择题第3题该患者按“国际胆管癌协会分期系统”的分型是（）。
 

A.T1，B3-R，PV3-R，HA0

B.T2，B3-R，PV0，HA0

C.T2，B2，PV0，HA3-R

D.T3，B3-R，PV3-R，HA3-R

E.T2，B3-L，PV2，HA0

F.T2，B2，PV2，HA3-R

参考答案：B

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答案解析：3.采用“国际胆管癌协会分期系统”可对癌肿累及胆管树及邻近组织结构的状况、病情严重程度、可切除性、术式选择及患者预后进行较为全面的判断。
 

 

不定项选择题第4题该患者合适的治疗手段是（）。
 

A.外科手术切除

B.三维适形放疗

C.全身化疗

D.新辅助化疗

E.靶向药物治疗

F.局部放射性粒子植入治疗

G.肝移植术

参考答案：A

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答案解析：4.手术切除是根治肝门部胆管癌的主要手段，该患者术前采用MRCP、MDCT或MRI进行水平方向及垂直方向的进展及转移的评估后，其肿瘤未明显侵犯周围大血管及肝实质，尚可手术切除，故首先考虑手术。因此，放疗、化疗、靶向治疗等均暂不考虑。而肝门部胆管癌的肝移植治疗因效果不确切，目前尚有争议，而且供肝短缺也是一个问题。

 

不定项选择题第5题［提示］该患者入院后化验结果：Hb103g/L，WBC7.47×10⁹/L，N0.622，PLT332×10⁹/L；PT12.9s，APTT35.1s，PTA99%，INR1.0，Fib6.72g/L；ALT74.2U/L，AST103.3U/L，Alb31.7g/L，TB114.3μmol/L，DB81.2μmol/L，ALP964.4U/L，GGT667.8U/L；乙肝、丙肝、HIV、梅毒检查均阴性。患者身高170cm，体重69kg，标准肝体积=1302ml；根据CT和MRI计算肝脏右半肝体积=810ml；左半肝体积=492ml。该患者的手术方式应选择（）。
 

A.肝门部胆管切除

B.右半肝切除

C.尾叶切除

D.肝门、肝十二指肠韧带淋巴结清扫术

E.胆肠吻合术

F.左半肝切除

G.围肝门切除

参考答案：

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答案解析：5.肝门部胆管癌（HC）具有多极化浸润转移的生物学特性，其实际病变常超过肉眼所见，癌肿可沿胆管树轴向近端和远端胆管浸润，同时可突 破胆管树和侧方侵犯邻近的门静脉、肝动脉和肝实质，且常有区域性的淋巴结和神经丛转移，因此，联合肝叶切除能提高R0切除术、减少肿瘤复发。HC的根治应切除受累的肝实质、尾状叶及廓清区域淋巴结和神经丛（应包括肝门区及肝十二指肠韧带、肝总动脉周围、腹腔干右侧及胰头后的淋巴结和神经组织的清扫）。该患者肿瘤主要累及右肝管，因此应联合右半肝+尾叶切除，残余左半肝体积FLV/SLV=492ml/1302ml=37.8%，FLV/BW=0.71%，患者梗阻性黄疸时间较短（1周），对肝功能的损害相对较轻，因此可以耐受此较大范围的肝切除。

 

不定项选择题第6题［提示］患者术前无发热，ALT74.2U/L，AST103.3U/L，Alb31.7g/L，TB114.3μmol/L，DB81.2μmol/L，ALP964.4U/L，GGT667.8U/L。该患者术前应（）。
 

A.超声引导下PTBD左肝管

B.超声引导下PTBD右前支胆管

C.超声引导下PTBD右后支胆管

D.ERCP下胆管支架置入

E.不作术前置管减黄

F.ENBD

G.ERBD

H.sPVE

参考答案：E

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答案解析：6.对梗阻性黄疸时间长合并胆管炎、胆红素＞5mg/dl（90μmol/L）且同时需要大范围肝切除（＞60%）的患者，及需要做选择性门静脉栓塞的HC患者，建议实施术前胆道引流（预留侧肝叶）。虽然该患者TB114.3μmol/L，但黄疸时间较短，入院后也无发热、寒战等胆管炎表现，术前评估残余左半肝体积也足够代偿，无需进行sPVE以增加FLV，故不推荐进行术前置管减黄，因容易引发胆管炎、感染、瘘道肿瘤种植转移等并发症。

 

不定项选择题第7题［提示］术后病理报：肝门胆管中-低分化腺癌，癌组织大小为3cm×1.5cm×1cm，侵及胆管壁全层，并侵及肝组织。胆管切缘及胆囊颈和胆囊未见癌累及。肝门淋巴结见癌转移（1/1），免疫组化染色显示肿瘤细胞：CK19（+），Galectin-3（+）。该患者出院后的随访建议是（）。
 

A.调强放疗

B.定期复查肝功能

C.定期复查CT或MRI

D.预防性TACE术

E.辅助全身化疗

F.预防性靶向药物治疗

参考答案：

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答案解析：7.患者肝门部胆管癌已行根治切除（RO），肿瘤侵及肝组织，区域淋巴结有转移，且半乳糖凝集素-3（Galectin-3）（+），后者与胆管癌的TNM分期、浸润与转移密切相关。因此，除定期复查肝功能和影像学检查以备早期发现复发或转移外，建议预防性地辅助化疗，以提高患者的远期生存率。

 

涉及考点

普通外科学（正高）考试大纲

胆道疾病