答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 支气管哮喘发作初期由于低氧血症刺激呼吸中枢，引起过度通气，PaCO2是下降的，pH上升。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胸廓饱满、肋间隙增宽、触诊胸部语颤减弱和叩诊胸部过清音均为肺气肿体征。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 支气管哮喘发作初期由于低氧血症刺激呼吸中枢，引起过度通气，PaCO2是下降的，若哮喘持续得不到缓解，呼吸肌逐渐疲劳，PaCO2回到正常水平甚至升高，发生二氧化碳潴留。因此重症哮喘的引起的是呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 慢性支气管炎早期一般没有明显的病理生理改变，少数患者可检出小气道的功能异常。随着病情加重逐渐出现气道狭窄、阻力增加和气流受限等等。所以选择D。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 慢性阻塞性肺气肿的病因极为复杂，一般认为是多种因素协同作用形成的。慢性支气管炎的感染、吸烟、大气污染、职业性粉尘和有害气体的长期吸入、过敏、蛋白酶-抗蛋白酶的失衡、呼吸道防御能力降低等因素均可引起慢性阻塞性肺气肿。其中以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最常见。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 COPD是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿。

　　COPD的特征是具有气流阻塞，气流阻塞的原因除慢支所致气道狭窄和阻塞外，还可由肺气肿所致的肺弹性回缩力降低而引起。气流阻塞的轻重通常由FEV1/FVC降低的程度来确定。没有气流阻塞的慢支或肺气肿不属于COPD。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 慢性支气管炎症使细支气管管腔狭窄，形成不完全阻塞，是肺气肿的发病机制之一，但是此题干为反复肺部感染造成肺气肿的主要机制是：故选使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加而形成肺大泡。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 超声心电图检查

　　(1)主要条件：右心室流出道内径≥30mm。右心室内径≥20mm(所以选项C描述正确)。右心室前壁的厚度≥5.0mm，或者前壁搏动幅度增强者。左/右心室内径比值小于2(D错误)。右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干≥20mm。右心室流出道/左心房内径比值〉1.4。肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者(α波低平或<2mm，有收缩中期关闭征等)。

　　(2)参考条件：室间隔厚度≥12mm，搏幅<5mm或呈矛盾运动征象者。右心房增大≥25mm(剑突下区)。三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者。二尖瓣前叶曲线幅度低，CE<18mm，CD段上升缓慢，延长;呈水平位元或有EF下降速度减慢，<90mm/秒。凡有胸肺慢性疾病的患者，具有上述二项条件者(其中必具有一项主要条件)均可诊断肺心病。

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 教材描述：支气管哮喘典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 题干问的是：“哮喘严重发作时，下列哪项是通气不足的可靠指标”。缺氧是可以引起：发绀，但是不能作为：通气不足的可靠指标。发绀可以由于很多因素引起。CO2蓄积是通气不足最敏感的指标，其次是低氧血症。所以此题不选D。通气功能障碍主要影响CO2排出，换气和弥散功能障碍主要是影响O2，哮喘主要是通气功能障碍，因此选E。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 哮喘的发作均与肥大细胞脱颗粒、释放生物活性物质有关。而后者合成、释放又受到环磷酸腺苷(cAMP)、环磷酸鸟苷(cGMP)浓度调控，当迷走神经受刺激后，细胞内的环磷酸鸟苷(cGMP)含量增高，而环磷酸腺苷(cAMP)相对减少，导致二者比值下降，进一步加剧哮喘发作。

　　12、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 院外所患感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。主要致病菌仍为肺炎球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌(以上三种病原统称为非典型病原)、肺炎克雷伯杆菌等。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 入院48小时后或在致病病原体潜伏期后发生的肺炎，出院后在致病病原体潜伏期内发病的肺炎均属医院获得性肺炎。多继发于有基础疾病或免疫力低下的患者。革兰阴性杆菌感染所占比例高，常为混合感染，耐药菌株多见。近年来葡萄球菌感染比例逐渐增加。

　　14、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，如肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等，局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音，称之为浊鼓音。

　　二、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 该患者慢性咳嗽咳痰30年，活动后气短10年，肺功能示阻塞性通气功能障碍，最可能的诊断为慢性阻塞性肺疾病。慢性阻塞性肺气肿多为小叶中央性肺气肿，在肺上部明显;全小叶型肺气肿见于a1抗胰蛋白酶缺乏症，在肺下部明显。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 缺氧及高碳酸血症使肺血管收缩是肺动脉高压的最主要因素。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 残气率是诊断肺气肿的最有价值的肺功能检查。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者为慢性阻塞性肺疾病因感染急性加重，表现出精神症状提示肺性脑病，病理生理为肺部损害致二氧化碳潴留及缺氧，引起高碳酸血症及低氧血症，因此首先要查血气分析。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 PH升高：碱中毒;PaCO2升高：呼吸性酸中毒;HCO3-升高：代谢性碱中毒。选择C。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 抗菌药物应用无效，不支持支原体肺炎诊断，故不需要做冷凝集试验。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 隐球菌墨汁染色可以找到未染色的夹膜。

　　隐球菌，用墨汁阴性显影法镜检，可见到透明荚膜包裹着菌细胞，菌细胞常有出芽，但不生成假菌丝。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 氟康唑对新型隐球菌有明显的抗菌活性，为首选药物。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肌酐是表现肾脏情况的，与此病无关。

　　重症肺炎的诊断指标为：CURB-65，C(意识状态)指新出现的精神症状、U(尿素)≥7mmol/L、R(呼吸频率)≥30次/分、B(血压)收缩压≤90mmHg和(或)舒张压≤60mmHg、年龄≥65岁。每项1分，0～1分为低死亡危险人群，≥3分为重症肺炎。因此诊断指标为年龄、精神症状、尿素、呼吸频率、血压。

　　尿素氮升高原因为蛋白质分解过多，如急性传染病、高热等，但血肌酐一般不升高。病情矫正后，血BUN可以下降。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 该患者近期皮肤感染后出现肺炎，多为葡萄球菌感染。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 对于MRSA治疗上选择万古霉素、利奈唑胺等。

　　万古霉素的药力较强，在其他抗生素对病菌无效时会被使用。主要用于葡萄球菌(包括耐青霉素和耐新青霉素株)、难辨梭状芽胞杆菌等所致的系统感染和肠道感染。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 急性间质性肺炎是以肺泡壁为主要病变所引起的一组疾病群，是以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为病理基本改变。炎症细胞的激活和参与、组织结构的破坏、成纤维细胞的增多、胶原纤维的沉积和修复等共同构成了间质性肺炎的组织病理学特征。需要指出的是：炎症的浸润和纤维的修复绝不仅限于间质，在肺泡、肺泡管、呼吸性和终末性细支气管气道内也可见到。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 此患者考虑支原体肺炎，根据：起病不急，以干咳和低热为主，胸片提示肺部浸润影，肺下野多见。支原体肺炎以大环内酯类抗生素为首选。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 此题问明确病因的检查项目，血气分析只能评价病情严重程度，但不能帮助病因诊断。