感染性休克

【诊断要点】

1. 流行病学：

(1) 常见致病菌：主要为革兰氏阴性细菌，如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、脑膜炎球菌类杆菌等。

(2) 易发生休克的基础疾病 原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、广谱抗生素、留置导管等免疫防御功能低下者，在继发细菌感染后易并发感染性休克。

(3) 本病多见于医院内感染者，老年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体力恢复较差尤为易感。

2. 临床表现：

(1) 休克早期：多有烦燥、焦虑，面色及皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀。肢端湿冷，恶心，呕吐，心律快，呼吸深快，脉压小，尿少等。

(2) 休克发展期：患者烦燥或意识不清，呼吸浅速，血压降低，脉压小，皮肤湿冷发绀，发花，心音低钝，脉搏细速，尿量更少或无尿等。

(3) 休克晚期：顽固性低血压，广泛性出血，少尿，无尿，呼吸增快，发绀，心率加速，心音低钝或奔马律，心律失常，面色灰暗等重要脏器功能衰竭和DIC表现。心电图示心肌损害，心肌缺血，心律失常和传导阻滞。ARDS表现为进行性呼吸困难和紫绀，吸氧不能缓解，肺底可闻及湿罗音，呼吸音低,肺X线示散在小片状阴影。血氧分析PO2<9.33Kpa。脑组织受损可引起昏迷、抽搐、肢体瘫痪、瞳孔、呼吸改变。其他器官受损引致相应的症状出现。

下列表现预示可能出现休克：体温>40.5℃或<36℃; 非神经系统感染出现神态改变;呼吸加快伴低氧血症及代谢性酸中毒而双肺无异常;血压偏低或体位性血压降低;与体温升高不平行的心律显著加快或心律失常;尿量减少。

3. 实验室检查

(1) 常规检查：白细胞在10～30×109 /L，中性增多伴核左移，血细胞比积和血红旦白增高。DIC时血小板进行性下降。

(2) 病原学检查：尽可能在使用抗生素前进行血液、分泌物、脓液培养并作药敏试验。鲎溶解物试验可确定是否革兰阴性菌感染。

(3) 尿常规：并发肾衰时，尿比重转为固定，尿/血肌酐值>15，尿/血毫渗量<1.5，尿钠排泄量>40mmol/L。

(4) 血生化及水电解质酸碱平衡及血气分析：各项血生化检测了解各脏器功能是否受损，血水电解质测定了解肾功能及机体内环境，酸碱平衡及血气分析了解呼吸、代谢及机体内环境的变化。

(5) DIC检查：发生DIC时，血小板进行性降低，凝血酶原时间及凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少，纤维蛋白降解产物增多，3P试验阳性。

【治疗原则】

1. 抗感染治疗：参照“败血症”中的病原治疗。

2. 抗休克治疗

(1) 补充血容量：是抗休克治疗的基本手段，要合理使用胶体液及晶体液，胶体液可先用低分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、全血等，但有肾功能不全或出血倾向时，不用低分子右旋糖酐。晶体液体可用碳酸氢纳，乳酸钠林格液等。5%～10%的葡萄糖液主要供给能量，水分。扩容治疗的有效指标：神清、口唇红润、肢端温暖、紫绀消失、收缩压>12Kpa，脉压>4Kpa;脉率 <100 次/分;尿量 >30ml/小时，血红旦白恢复在基础水平。

(2) 纠正酸中毒：根本办法是要补充血容量，改善微循环灌注。常用5%碳酸氢钠，轻症休克每日400ml，重症休克每日600ml，或参照CO2CP测定值计算碳酸氢钠用量，5%碳酸氢钠0.5ml/kg，可使CO2CP提高0.449mmol/L。也可选用11.2%乳酸钠0.3ml/kg可提高CO2CP 0.449mmol/L。但在高乳酸血症及肝功损害时不用。

(3) 血管活性药的应用

1) 扩血管药：主要用于低排高阻型休克，应在充分扩容基础上用药，常用酚妥拉明0.1～0.5mg/kg，加入100～250ml葡萄糖液中静脉滴注，紧急时可用1～10mg稀释后静脉缓注，但不适用于心肌梗塞及心衰者，654-2每次剂量为0.3～0.5mg/kg静脉缓注;阿托品每次剂量0.03～0.05mg/kg，根据病情调节用量，注意阿托品化，青光眼患者不用;多巴胺剂量为20～40mg/250ml,根据血压变化调整滴速。

2) 缩血管药物：一般与扩血管药尤其是多巴胺同时使用，常用阿拉明20～40mg/250ml，根据需要调整速度。

(4) 维护重要脏器功能

1) 强心药物的应用：顽固性休克与心衰直接有关，因此，出现心衰征象时，应给于快速强心药物如毒K 或西地兰，以降低心脏前后负荷 ，并可同时应用能量合剂，扩血管药物及皮质激素等。

2) 维护呼吸功能，防治ARDS：经鼻导管或面罩吸氧，必要时行气管插管或气管切开行辅助呼吸，如PO2未达≥9.33～10.66kpa，应行呼气末正压呼吸。

3) 急性肾衰的防冶：血压稳定，血容量补充足量，尿量少时，应给于速尿，或利尿合剂，如无效，则按急性肾衰处理。

4) 脑水肿的防治，有颅内压增高时，应及早给予654 -2等解痉药，大剂量皮质激素及渗透性脱水冶疗。

5) DIC的治疗：DIC一经确定，应在原发病及抗休克治疗基础上，及早以肝素治疗，首剂1mg/kg静滴每4～6小时一次，使凝血时间(试管法)延长至20分钟左右。

6) 肾上腺皮质激素的应用：对其治疗效果意见不一致，早期大剂量使用并迅速撒停可能有一定作用。