心包穿刺术

【适应证】

1.大量心包积液出现心脏压塞症状者，穿刺抽液以解除压迫症状。

2.抽取心包积液协助诊断，确定病因。

3.心包腔内给药治疗。

【禁忌证】

1.出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证。

2.拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。

3.不能很好配合手术操作的患者。

【术前准备】

1.药品，2%利多卡因及各种抢救药品。

2.器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管针、胸穿包。如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽2个、纱布等。

3.心脏监护仪、除颤器。

4.术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度。

5.开放静脉通路。

6.向患者及家属说明手术目的及方法，解除紧张情绪。

7.签署手术知情同意书。

【操作方法】

1.心包穿刺术

(1)患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸、上腹部。仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。选择积液量多的位置，但应尽可能地使穿刺部位离心包最近，同时尽量远离、避免损伤周围脏器。必要时可由超声心动图来确定穿刺方向。常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最常用。

(2)消毒局部皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。

(3)将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针在选定且局麻后的部位进针，具体方法为，①剑突下穿刺：在剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成30。～45。角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部;②心尖部穿刺：在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔;③超声定位穿刺：沿超声确定的部位、方向及深度进针。(4)缓慢进针，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔，感到心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体;若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。(5)进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。记录抽液量，留标本送检。如果使用的是套管针，在确认有心包积液流出后，一边退出针芯，一边送进套管。固定套管，接注射器，缓慢抽取积液。记录抽液量，留标本送检。(6)抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。

2.持续引流

(1)心电、血压监测。

(2)取半卧位30。，暴露前胸、上腹部。

(3)消毒剑突下皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。

(4)一般选用剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成30。～45。角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部;也可在超声心动指导下确定穿刺针的方向和位置。

(5)沿穿刺针送入导丝，退针，尖刀切皮;可用扩皮器扩张穿刺部位皮肤及皮下组织，沿导丝送入心包引流管，退出导丝，观察引流效果，必要时可适当调整导管的位置，保证引流通畅。

(6)封针固定，接引流袋，缓慢引流。

(7)覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。

【并发症及处理】

1.肺损伤、肝损伤最好有超声心动图定位，选择合适的进针部位及方向，避免损伤周围脏器。

2.心肌损伤及冠状动脉损伤引起出血选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度，同时缓慢进针。

3.心律失常穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常。术中应缓慢进针，注意进针的深度。一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化。

4.感染严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持续心包引流的患者可酌情使用抗生素。

【注意事项】

1.严格掌握适应证，应由有经验的医师操作或指导，并在心电监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化。

2.为了避免损伤心肌和血管，最好用套管针进行心包穿刺。

3.向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。

4.穿刺过程中如出现期前收缩，提示可能碰到了心肌;要及时外撤穿刺针。

5.引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施。

6.抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜过大。

7.取下空针前应夹闭橡胶管，以防空气进入。

8.为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。