瓣膜病球囊成形术

一、经皮二尖瓣球囊成形术

经皮二尖瓣球囊成形术(percutaneousballoonmitralvalvutoplasty，PBMV)是利用球囊扩张的机械力量使粘连的二尖瓣叶交界处分离，以缓解瓣口狭窄程度。根据所用扩张器械的不同可分为Inoue球囊法，聚乙烯单球囊法、双球囊法及金属机械扩张器法。目前临床普遍应用的是Inoue球囊法。

【适应证】

1.理想适应证

(1)二尖瓣口面积≤1.5cm2，瓣膜柔软，无钙化和瓣下结构异常(Wilkins超声计分<8min)。

(2)窦性心律，无体循环栓塞史。

(3)不合并二尖瓣关闭不全及其他瓣膜病变。

(4)无风湿活动。

(5)年龄在50岁以下。

(6)有明确临床症状，心功能为NYHAⅡ～III级者。

2.相对适应证二尖瓣口面积≤1.5cm2，合并下列情况者：

(1)二尖瓣叶弹性较差及钙化，Wilkins超声计分>8min，或透视下二尖瓣有钙化者。

(2)外科闭式分离术后或PBMV术后再狭窄者。

(3)合并轻度二尖瓣关闭不全或主动脉瓣关闭不全。

(4)心房颤动患者食管超声心动图证实无左心房血栓(须抗凝治疗4～6周)。

(5)合并仅限于左心耳机化血栓或无左心房m栓的证据，但有体循环栓塞史者(须抗凝治疗4～6周)。

(6)高龄患者(须行冠状动脉造影)。

(7)合并中期妊娠患者。

(8)合并急性肺水肿患者。

(9)合并其他可施行介入性治疗的先天性心血管畸形患者，如房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄及肺动静脉瘘等。

(10)合并其他不适合外科手术情况的患者，如心肺功能差或因气管疾患等不宜手术麻醉者。

(ll)合并其他心胸畸形如右位心或明显脊柱侧弯者。

(12)已治愈的感染性心内膜炎且经超声心动图证实无瓣膜赘生物者。

【禁忌证】

1.合并左心房新鲜血栓者。

2.有活动性风湿病者。

3.未控制的感染性心内膜炎或有其他部位感染疾患者。

4.合并中度以上的二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全及狭窄者。

5.瓣膜条件极差，合并瓣下狭窄，Wilkins超声计分>12分者。

【术前准备】

1、术前常规：三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、ASO、ESR、乙丙肝病毒、梅毒抗体、HIV检查及心脏超声、胸片、心电图。

2、有房颤者行食道心脏超声检查，了解有无左房血栓。

3、术者术前查房。

4、患者及其家属知情同意。

5、术前小结、术前讨论。

6、建立静脉通路。

【手术方法】

1、局麻下经皮穿刺股静脉(或颈内静脉)，股动脉插管，常规测左心室、主动脉及肺动脉压。

2、将猪尾形导管置于主动脉根部监测动脉压。

3、穿刺房间隔后，撤出房间隔穿刺针，将房间隔穿刺针套管送入左心房并测左心房压力;猪尾形导管送入左心室并测跨二尖瓣压差。

4、经房间隔穿刺针套管将左心房导丝(环形导丝)送入左心房;撤出房间隔穿刺针套管，用扩张管沿环形导丝依次扩张经皮穿刺点、股静脉及房间隔后退出体外，保留环形导丝于左心房内。

5、观察患者症状、心率、心律、血压及透视下心脏搏动均无异常后，静脉推注肝索0.5～1.Omg/kg。

6、球囊直径的选择：首次扩张直径的选择应根据患者的二尖瓣条件确定。对于理想适应证患者，首次扩张直径(mm)=[身高(cm)/lO]+lO。属于相对适应证患者，则应按上述公式减2mm或更小直径开始扩张。

7、将备好的Inoue球囊导管沿环形导丝送入左心房，撤出延伸器及环形导丝。在右前斜位透视监测下送入二尖瓣探条，逆时针方向旋转二尖瓣探条并同时前后推送球囊导管(前端球囊应酌情部分充盈)，使其通过二尖瓣口达左心室心尖部。确定球囊于左心室处于游离状态后，将前端球囊进一步充盈并回撤球囊导管使其卡在二尖瓣口的左心室面，此时快速充盈后端球囊，然后迅速回抽使其退至左心房。

8、核对心尖部杂音，重复测定左心房压力及跨二尖瓣压差。

9、扩张终点：①球囊腰凹消失;②球囊前囊轻易自动脱入左心房;③左房压下降满意或左房压升高;④心尖部舒张期杂音明显减弱;⑤第一心音变低钝;⑥出现心尖部收缩期杂音或原有收缩期杂音加强。

10、达到扩张终点后将球囊导管退至右心房，再用二尖瓣探条将球囊导管送至肺动脉，测定肺动脉压力。

11、操作完毕后，撤出导管，局部压迫止血。

【术后处理】

1、穿刺侧肢体制动8h，卧床20h，局部沙袋压迫6h。

2、严密观察心率、心律、心音、心脏杂音、呼吸及血压情况。

3、密切注意穿刺部位有无血肿、渗血、下肢水肿及足背动脉搏动情况。

4、口服肠溶阿司匹林150-300mg，1/d(2个月)。

5、心房颤动患者，术后继续应用洋地黄或β受体阻断药控制心室率;若不复律者，应长期服用肠溶阿司匹林或华法林抗凝。

6、术后24～48h复查超声心动图、心电图、X线心脏正位及左侧位(服钡)片。

【并发症的预防及处理】

1、心脏穿孔、心脏压塞穿刺房间隔后，注意心脏搏动，及时排除心脏压塞。若术中发现大量心包积液，应立即行心包穿刺，将心包腔内的血液抽出后可经静脉通道注入体内，既能降低心包腔内的压力又可避免失血性休克。若发现扩张管已穿破心包腔，切忌退管，应尽快施行外科手术。

2、二尖瓣关闭不全对瓣膜条件较差者首次扩张球囊直径不宜过大，且重复扩张时每次球囊直径以增加0.5mm为妥，以防止二尖瓣关闭不全发生。若PBMV术后发生轻至中度二尖瓣关闭不全，可酌情非手术治疗随访观察;重度二尖瓣关闭不全者应择期施行外科瓣膜置换术。

3、冠状动脉栓塞、脑栓塞术中应注意心导管腔内保持含肝素的生理盐水，球囊导管内要排气完全，防止血栓栓塞及空气栓塞的发生。心房颤动患者术前应行严格抗凝治疗。

4、急性肺水肿对合并重度肺循环高压患者，术前给予利尿药，术中应尽量简化操作程序，力争首次扩张成功。

5、心律失常包括房性早搏、室性早搏、心房颤动及房室传导阻滞等。术中操作要轻柔，房间隔穿刺点准确;酌情应用药物处理或安装起搏器。

6、医源性心房水平分流撤出球囊导管前应尽量抽瘪球囊。一旦发生较大量的医源性心房水平分流可采用介入方法进行封堵。

7、股动静脉瘘穿刺点要准确，防止入径困难及股动静脉瘘的发生。术中一旦疑有股动静脉瘘，切忌再插入更大直径的导管或扩张管。若瘘口直径<3mm者可采用局部压迫法或随访观察;若瘘口直径>3mm者可施行外科手术或带膜支架置入术。

8、手术死亡率总手术死亡率<0.5%。发生心脏压塞或心脏穿孔等情况时应判断准确及时，并采取适当的处理措施，以避免严重后果。

【注意事项】

1、对妊娠患者，术中应尽量简化操作程序，以降低X射线量。

2、窦性心律患者术后一般不用洋地黄类药物。

3、有风湿活动患者，一般在风湿活动控制后3个月以上才施行PBMV。

4、有感染性心内膜炎者，若无赘生物，在治愈3个月后才施行PBMV。

5、应于术后6个月、12个月等定期复查超声心动图、心电图及X线胸片。若发生术后再狭窄可酌情施行再次扩张术。

二、肺动脉瓣球囊成形术

【适应证】

(一)明确适应证

心导管检查示肺动脉瓣压差≥50mmHg;最佳年龄2~4岁，其余各年龄均可进行。

(二)相对适应证

1、心电图示右室大，右室造影示肺动脉扩张、射流征存在，但心导管检查示肺动脉瓣压差<50mmHg，≥35mmHg者。

2、重症新生儿肺动脉瓣狭窄。

3、重症肺动脉瓣狭窄伴心房水平右向左分流。

4、轻、中度发育不良型肺动脉瓣狭窄。

5、典型肺动脉瓣狭窄伴动脉导管未闭(PDA)或房缺(ASD)等先心病，可同时进行介入治疗者。

(三)非适应证

1、单纯性肺动脉瓣下漏斗部狭窄，但瓣膜正常者。

2、重度发育不良型肺动脉瓣狭窄。

3、伴重度三尖瓣返流需外科处理者。

【术前准备】

1、术前常规：三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、乙丙肝病毒、梅毒抗体、HIV检查及心脏经胸超声、胸片、心电图。

2、患者及其家属知情同意。

【手术方法】

(一)右心导管术及右心室造影

1、全麻或局麻。

2、穿刺右侧股静脉，行右心导管术及左侧位右室造影，以确定肺动脉瓣压差、瓣膜狭窄类型，并测量瓣环直径。

(二)球囊扩张术

1、经股静脉导入260cm加硬导丝至肺下叶动脉，经导丝导入球囊导管至肺动脉瓣处，以1：3稀释造影剂快速充盈球囊，一旦球囊全部扩张，腰凹消失，即可吸瘪球囊，通常从开始扩张球囊至吸瘪球囊总时间<10s。通常反复扩张2~3次。

2、球囊大小选择：通常选择球囊/瓣环比为1.2~1.4，瓣膜狭窄严重者，比值可偏小，瓣膜发育不良型者，比值可偏大。球囊长度选择：婴儿：20mm长的球囊;除婴儿外所有儿童：30mm长的球囊;成人：30~40mm长的球囊。

3、球囊导管插入前应用稀释的造影剂扩张及吸瘪球囊数次，以检查球囊是否破损，并驱除空气。

4、球囊类型选择：一般用标准球囊导管或Inoue球囊导管，为了达到足够的球囊/瓣环比，有些病例需采用Inoue球囊扩张术，扩张直径以滴定方式渐加至目标直径。

【疗效评价】

1、效果良好：跨瓣压差≤25mmHg，右室造影示肺动脉瓣狭窄已解除;

2、有效：瓣口梗阻已解除，但右室压力下降不满意，连续曲线示肺动脉与漏斗部压差已解除，但漏斗部与右室入口之间存在压力阶差。

【术后处理及随访】

1、穿刺侧肢体制动8h，卧床20h，局部沙袋压迫6h。

2、密切注意穿刺部位有无血肿、渗血及下肢水肿。

3、术后伴右室流出道反应性狭窄者，给予β阻滞剂口服，通常2~6个月。

4、术后1、3、6、12个月随访，复查心电图、胸片、心脏超声。

【并发症的预防及处理】

1.三尖瓣关闭不全：为预防其发生，应避免导丝及导管穿过腱索或乳头肌;不宜使用过长的球囊。术后发生轻～中度三尖瓣关闭不全且无症状者，可随访观察;重度三尖瓣关闭不全者应酌情非手术治疗及择期外科处理。

2.心律失常包括心动过缓、传导阻滞、早搏等;酌情应用药物治疗，必要时安装临时起搏器等。

3.心脏压塞及心脏穿孔避免使用过大直径的球囊。一旦发生该并发症应心包穿刺引流，必要时紧急外科手术。

4.肺动脉瓣关闭不全一般无血流动力学意义，可随访观察。

5.股动静脉瘘处理方法同经皮二尖瓣球囊成形术(PBMV)。

6.手术死亡率总手术死亡率<0.5%，多见于新生儿、小婴儿及重症病例。主要由于术中发生心脏压塞、心脏穿孔、右室流出道激惹、痉挛、闭塞或严重心律失常等所致。

【注意事项】

1.对瓣膜狭窄严重者，球囊/瓣环直径的比值选择可偏小，也可首次采用小直径球囊，再用大直径球囊分次或分期扩张。

2.球囊长度的选择，20mm长的球囊适用于婴儿;30mm长的球囊可适用于除婴儿外的所有儿童;成人可用30～40mm的球囊。

3.应于术后6个月、12个月等定期复查超声心动图、心电图及X线胸片。