起搏器植入术

一、临时起搏器安置术

【适应症】

1、药物中毒等引起的有症状的窦性心动过缓、、窦性停搏等。

2、可逆性的或一过性的房室传导阻滞或室内三分支阻滞伴有阿-斯综合症或类似晕厥发作。

3、保护性起搏，用于潜在性窦性心动过缓或房室阻滞须做大手术或分娩者。

4、尖端扭转型室性心动过速，协同药物治疗。

【术前准备】

1、术前检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、传染病检查、床边心电图、床边胸片、床边心脏彩超等。

2、术前查房，对患者全身及心脏情况做全面评价，调整水电解质平衡、改善心功能。

3、患者及其家属知情同意并签字。

6、术前小结。

8、建立静脉通道。

【操作方法】

1、采用经皮股静脉或锁骨下静脉穿刺的方法，在X线透视下，将起搏导管置入右心室心尖部。

2、确认电极导管接触右心尖满意后，测定起搏阈值小于1V，将导管的尾部与起搏器连接，以3倍阈值电压行按需起搏。

3、将静脉鞘退出皮肤外，穿刺处缝一针或以消毒胶布固定导管，加压包扎。

【术后处理】

1、患肢制动，平卧位或左侧卧位。

2、心电图监测起搏和按需功能。

3、临时起搏器放置一般不超过7天。

【并发症及处理】

1、穿刺部位局部出血和血肿，予加压包扎。

2、近期阈值增高或感知不足，可提高输出电压，调整感知灵敏度。

3、导管移位，应在X线和心电监测下渐退导管，重新调整导管位置。同时做好心包穿刺的准备，必要时行手术修补。

4、穿刺部位局部或经导管引起全身感染，使用合适抗生素，尽早撤出电极导管。

二、永久起搏器植入术

【基本原理】

将人工心脏起搏系统(脉冲发生器秘电极导线)植入羁人体内，经电极导线将脉冲发生器的电流引入心脏，刺激心脏兴奋，继而收缩产生跳动，恢复泵皿功能。起搏系统主要有单心腔(仅起搏心房或心室)和双心腔(顺序起搏心房和心室)两种起搏方式，前者简单经济，后者更具生理性。

【适应证】

1.病态窦房结综合征伴有阿一斯综合征或类似晕厥发作。

2.病态窦房结综合征无阿一斯综合征或类似晕厥发作，但有明显症状，或由于心率缓慢不能从事正常工作和生活者。

3.病态窦房结综合征、慢一决综合征，心脏停搏>3s，或在快慢交替时产生症状者，或必须使用某些药物，而这些药物可引起或加重心动过缓并产生症状者。

4.房室传导阻滞或室内三分支阻滞伴有阿一斯综合征或类似晕厥发作。

5.莫氏Ⅱ型房室阻滞或文氏型房室阻滞经电生理检查属希氏束内或以下阻滞者。

6.有症状的任何水平的永久性或间歇性高度和三度房室传导阻滞。

7.颈动脉窦过敏综合征，有晕厥发作史，心脏停搏>3s。

【禁忌证】

1.心脏急性活动性病变，如急性心肌炎、心肌缺血。

2.合并全身急性感染性疾病。

【术前准备】

1、术前检查：如血常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、胸片、心脏彩超、心电图、动态心电图、窦房结与房室结功能测定、传染病检查等。

2、术者术前查房，了解病情。

3、患者及其家属知情同意并签字。

4、适应证：已排除可逆因素如电解质紊乱、药物与毒物作用、心肌缺血缺氧、心肌炎等。

5、已停用阿斯匹林等抗栓药。

6、术前小结、术前讨论。

7、术前0.5-1小时抗生素使用1次。

8、建立静脉通道。

【起搏器选择】[1]

起搏器类型	窦房结功能障碍	房室阻滞	神经介导的或颈动脉窦高敏性晕厥
单腔心房起搏器 （AAI/AAIR）	无可疑房室传导异常和不存在发生房室阻滞的危险 起搏时需维持房室同步性	不适合	不适合
单腔心室起搏器 （VVI/VVIR）	起搏时不必须维持房室同步性 需要有频率适应性	伴慢性心房颤动或其他房性快速心律失常，起搏时不必须保持房室同步性 需要时有频率适应性	伴慢性心房颤动或其他房性快速心律失常 需要时有频率适应性
双腔起搏器 （DDD/DDDR）	起搏时需要房室同步 可疑房室传导异常或发生房室阻滞的危险增加 应尽可能地减少不必要的右心室起搏 需要时有频率适应性	起搏时需要房室同步 需要心房起搏 需要时有频率适应性	窦性机制存在 需要时有频率适应性
单一导线，心房感知心室起搏型起搏器	不适合	希望减少起搏器的电极导线	不适合

【操作过程】

1、局部麻醉：1%利多卡因或1%普鲁卡因。

2、静脉选择：可采用左或右锁骨下静脉穿刺法或用头静脉切开法，送入导引钢丝，并在透视下确认钢丝进入右心系统。

3、囊袋制作：切开皮肤，分离皮下组织至胸大肌筋膜，并在切口下方制作与起搏器大小相适应的囊袋，注意彻底止血，避免术后血肿形成而增加起搏器囊袋感染机会。

4、起搏导线置入及固定：沿导引钢丝送入扩张管和套管，拔除套管后，沿扩张管送入起搏导线进入右心房。分别将心房、心室起搏导线放置在合适位置。

5、起搏参数测试：在脉宽0.5ms下心房起搏阈值≤1.5V，P波振幅≥2mV;心室起搏阈值≤1.0V，R波振幅≥5mV;阻抗一般在300~1000Ω，高阻抗导线可在1000~2000Ω。

6、导管定位后，令患者咳嗽或做深呼吸动作，以保证导管电极在心腔内位置稳定，张力合适。

7、脉冲发生器的埋植：测试参数合适，并固定心房、心室起搏导线后，将导线与脉冲发生器连接，并埋于预先制作的囊袋中，逐层缝合。并注意观察心电图中有无起搏信号，并观察起搏、感知功能是否正常。

【术后处理】

1、心电监护72h。

2、伤口沙袋压迫6小时。

3、一般平卧72h。

4、床边心电图。

5、术后第2天换药，注意起搏器囊袋是否有血肿，伤口是否有分泌物。如有应尽量排出囊袋积血。之后隔3~5天再次换药。感染伤口，分泌物较多，应每日换药1次(参考外科伤口换药要求)，并在分泌物培养后使用抗生素。

6、术后第2天、出院前各程控检查1次。

7、出院前再次床边心电图、胸片。

【并发症预防及处理】

1、局部出血或血肿局部压迫：可切开取出血块清理出血点。预防的方法包括：术前评价凝血功能，若病情允许，停服阿司匹林1周，停服低分子肝素12h，停服华法林1~3d。

2、导线移位：应在X线透视下重新调整导管位置。预防导线脱位的方法是术中定位可靠、张力合适、固定牢靠，必要时选用主动固定电极导线。

3、血胸、气胸或血气胸：轻者可不作特殊处理。必要时行穿刺引流或外科手术处理。

4、心肌穿孔：临床表现为胸痛，体检时发现心包摩擦音，起搏心电图由左束支传导阻滞图形变为右束支传导阻滞图形，少数病人可发生心脏压塞。发生此并发症时，应将起搏导线撤入心腔，重新放置，以免引起心脏压塞。

5、心脏压塞：可由心肌穿孔或冠状静脉窦损伤、穿孔所致。需进行心包穿刺引流，必要时需外科开胸引流。对于上述并发症的预防，手术医师应该熟悉患者的心脏结构、导线应无阻力或障碍操作，术中随时观察患者反应及生命体征监测，备好除颤器。

6、导线损伤：包括导线断裂和绝缘层破裂。一旦发现，一般应及时更换导线，改为头静脉路径或在原锁骨下静脉外侧穿刺，也可以换至对侧锁骨下静脉穿刺。如为双腔起搏器的心房导线问题，如患者不愿意立即更换，也可以将起搏方式由DDD方式程控为VVI方式，待更换起搏器时，再同时行导线更换术。预防的方法主要是经锁骨下静脉外侧点穿刺，合适的缝扎，最好采用头静脉切开作为静脉路径。

7、感染：为起搏器植入后的严重并发症，可表现为囊袋局部红、肿、热、痛及局部破溃;可静脉应用抗生素，必要时做清创处理。清创无效时，可考虑拔除电极导线。感染严重时可有败血症，需取出起搏系统，全身使用抗生素，局部清创。

8、静脉血栓形成：其发生率和严重程度与所选的血管途径无关，多根导线植入及充血性心力衰竭患者可能更易发生。一旦诊断为静脉血栓形成，若无禁忌证，应及早进行溶栓治疗，可用尿激酶或rt-PA，也可以给予肝素抗凝治疗。长期治疗可给予华法林抗凝治疗。对于部分患者也可以外科手术治疗。

【出院告知】

一、注意事项

1、饮食控制：低盐低脂饮食。

2、运动锻炼：可从事日常活动;但术后3个月内起搏器植入侧上肢不要做大幅度活动。

3、特殊医嘱：①起搏器勿与硬物碰撞;②乘坐飞机时需出示起搏器植入证明或起搏器植入卡，植入卡在国外也有效;③禁止进入强磁场，如电视发射站、雷达区、变电站、有电弧光焊接的场所，以免干扰起搏器工作。一些医用设备如磁共振、电热疗、磁疗、手术电刀、心脏除颤器、冲击碎石仪、经皮电刺激仪等也可能会影响起搏器工作。但一般家电对起搏器无影响。接打手机时将电话与您的起搏器之间保持15厘米以上的距离即可。

二、随访要求

术后1、3、6个月各复查1次，以后每0.5-1年复查一次。担保期的前一年开始随访次数应增加，以便及时发现电池将耗尽。

【起搏器更换指征】[2]

①起搏频率较初始频率降低10%;

②磁铁频率接近标明的更换频率;

③脉宽延长10%-15%;

④脉冲幅度降低15%。

参考文献

1植入性心脏起搏器治疗—目前认识和建议(2010年修订版)，中华心律失常学杂志，2010，14(4):245-259

2沈卫峰，主编，实用临床心血管疾病介入治疗学，上海科学技术出版社，470