经皮冠状动脉介入诊疗技术

一、选择性冠状动脉造影术

【原理】

冠状动脉造影导管选择性插入冠状动脉开口，注射造影剂显示冠状动脉解剖走行及病变。

【适应证】

1.临床怀疑冠心病者，为明确诊断。

2.临床诊断冠心病者，根据造影结果选择治疗方式(如介入治疗、冠状动脉旁

路移植术或药物治疗)。

3.急性心肌梗死，须急诊介入治疗或外科手术治疗者。

4.血管重建术后疗效随访。

5.心脏外科手术前，了解冠状动脉情况。

6.特殊职业者。

【禁忌证】

1.除了精神正常、有行为和责任能力的患者拒绝该项检查及拒绝签署知情同意书外，无绝对禁忌证。

2.相对禁忌证主要有以下几种。

(1)未控制的充血性心力衰竭或急性左心衰竭;

(2)未控制的严重心律失常;

(3)未控制的严重电解质紊乱或洋地黄中毒;

(4)未控制的高血压;

(5)急性脑卒中;

(6)并发感染性疾病或其他未控制的全身性疾病;

(7)急性心肌炎;

(8)主动脉瓣心内膜炎;

(9)活动性出血或严重出血倾向;

(10)正在口服抗凝药(如华法林)者;

(11)急性心肌梗死无上述适应证者;

(12)严重碘造影剂过敏;

(13)严重肾功能衰竭和(或)无尿，除非已准备透析治疗清除造影剂和体内过多的液体，否则不宜进行造影。

【术前准备】

1.术前检查：三大常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、胸片、心脏彩超、心电图、血型、传染病检查等。

2.术者术前查房，了解病情。

3.患者及其家属知情同意并签字。

4.术前小结。

5.如有PCI准备，需术前阿斯匹林100mg、氯吡格雷75mg，每天一次，使用三天以上，不足三天，氯吡格雷须负荷300mg一次。

6.送手术通知单到南楼5楼导管室。

7.建立静脉通道。

【手术方法】

1.血管入路：可采用股动脉、桡动脉或肱动脉等入路。

2.Seldinger法经皮穿刺动脉并置入动脉鞘管，酌情给予肝素2000～3000U，高凝状态或操作时间延长(超过lh)，可追加肝素。经常抽吸动脉鞘侧管，观察有无血栓阻塞。

3.在X线透视下和导引钢丝引导下将导管送至升主动脉中部，不要过深，以免在不知情的状态下进入冠状动脉。导管裂位后取出导丝，排除空气，连接三联三通，观察压力曲线，确认压力曲线显示良好。

4.通常先行左冠状动脉造影，一般取正位或左前斜位，将左冠造影导管沿主动脉壁向下滑行至左冠窦内，多数情况下导管前端会自动跳进左主干内。这时应先确认压力曲线无异常变化，再注射少量造影剂确认导管的位置是否合适(避免过深或导管尖端过度顶壁)。若未进入左冠脉，可轻微旋转配合提送导管使之进入。确认导管位置合适后，转动C形臂，以多种体位造影观察左冠状动脉。常用体位包括左前斜位、右前斜位、后前位及头位、足位成角投照。

5.右冠状动脉造影通常取左前斜位。将右冠状动脉造影导管沿主动脉壁向下送至右冠状窦内，顺钟向旋转导管，观察压力及导管跳动，结合注射造影剂以判断导管是否进入右冠状动脉口。确认导管位置合适后，转动C形臂，以多种体位造影观察右冠脉。常用体位包括左前斜位及右前斜位。

6.检查结束后，拔出动脉鞘管，局部压迫止胤，通常需要压迫15～25min，加压包扎。可酌情使用血管闭合装置。

7.经桡动脉行左冠状动脉造影：可以选择Juakins左(JL)或Amplatz左型导管(AL)。AL比较容易操纵，可以在导丝的引导下进入左冠窦内，边逆钟向转动导管，边推送导管，使之接近左冠状动脉口，然后顺时针扭动导管，一般情况下导管会自动跳入左冠状动脉口。如果过深，可以再逆时针转动使导管头从左主干内后退。

右冠状动脉造影可以选用多用途导管，Judkins右(AR)或AL导管。AL导管也可以在做完左冠状动脉后转过来做右冠状动脉，一根导管做两个冠状动脉，不用交换导管。近年来专门设计的左右冠状动脉共用型导管，也广泛应用，用一根导管完成左、右冠状动脉造影。

【术后处理】

1.股动脉：穿刺侧肢体制动10-24h，沙袋压迫6h。桡动脉：止血带压迫6小时。

2.24h内严密观察患者的症状、生命体征、心电图、穿刺部位及末梢循环状况。

3.鼓励患者饮水或予以静脉补液，促进造影剂排泄。注意纠正电解质紊乱。

4.结果阳性者给予冠心病二级预防用药。

【并发症及处理】

1.心律失常：常见有心动过缓、房室传导阻滞、室性早搏等，与冠状动脉内注射造影剂有关，多为一过性，可嘱患者咳嗽，以加快心律恢复。少数缓慢性心律失常患者须用阿托品，甚至起搏治疗。严重的心律失常包括室性心动过速、心室颤动，多与导管嵌顿冠状动脉有关。应尽快调整导管位置或撤出导管，经上述处理不能终止的严重心律失常应使用药物或立即电复律治疗除颤。

2.急性肺水肿或心力衰竭加重：应终止检查并立即抢救。

3.猝死：猝死通常与左主予急性闭塞有关，应尽量避免导管操作嵌入或损伤左主干。一旦发生，应在心肺复苏的同时进行紧急血管重建治疗。

4.心肌梗死：心肌梗死主要是因为血栓或斑块脱落入冠状动脉或导管损伤冠脉，阻塞较大的冠状动脉或分支所致。也可发生于冠状动脉严重狭窄的患者。根据阻塞的血管不同及临床表现，考虑保守或紧急皿管重建治疗。

5.拴塞：包括空气栓塞、血栓栓塞或斑块脱落栓塞等。根据栓塞的程度和部位不同，其后果有差异，最严重的栓塞是脑动脉栓塞和冠状动脉栓塞。为预防其发生，应注意将导管内及三联三通和接头处的气泡全部排尽;操作应尽量轻柔，严格按照规范，对于高危患者应充分抗凝。一旦发生，可根据具体情况相应处理。

6.冠状动脉夹层，较易发生在右冠状动脉。

7.冠状动脉痉挛。

8.与导管、造影剂和血管穿刺相关的并发症见右心导管检查。

【结果判断与临床意义】

1.结果判断

(1)通常认为主要冠状动脉及其大分支管腔直径狭窄≥50%将影响血流储备，为有临床意义的病变。LAD、LCX和RCA病变狭窄≥70%、左主干病变狭窄≥50%被归为严重病变。

(2)根据病变的狭窄程度、部位、长度、成角、偏心、钙化、溃疡、血栓、扩张性病变或动脉瘤、分支受累以及病变近段血管弯曲度确定病变类型。

(3)根据病变的数量和分布确定CAD严重的程度。

2.临床意义①确定诊断;②指导治疗;③评价疗效。

【注意事项】

选择性冠状动脉造影风险相对较高，应严格掌握适应证，做好术前准备，规范操作过程，做好术后处理。

二、经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI)是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。主要包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、支架置人术、定向性斑块旋切术(DCA)、斑块旋切吸引术(TEC)、斑块旋磨术及激光血管成形等。本章重点介绍PCI的基本技术--PTCA和支架置入术。

【适应证】

确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能否耐受操作;②心肌缺血严重程度;③病变形态、特征，手术操作成功的可能性;④处理并发症的能力;⑤远期效果;⑥费用。

1.稳定性劳力型心绞痛

(1)药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。

(2)症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成功把握性大，手术风险低。

(3)PCI后再狭窄病变。

(4)左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。

(5)CABG术后：CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血证据者。

(6)有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。

2.无ST段抬高急性冠状动脉综合征(不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死)对高危以及经充分药物治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。

3.急性ST段抬高心肌梗死(AMI)

(1)直接PCI

①ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病在12h内，能在就诊后90min内由有经验的术者开始球囊扩张者。

②ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病36h内发生心源性休克，可在休克发生18h内由有经验的术者行PCI者。

③AMI发病12h内有严重心力衰竭和(或)肺水肿(Killip3级)患者。

④AMI发病12-24h伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定或有持续心肌缺血症状者。

⑤适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的AMI患者。

(2)溶栓后补救性PCI

①溶栓后仍有明显胸痛，或合并严重心力衰竭、肺水肿或心电不稳定者。

②溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者。

(3)急性期后的PCI

①有自发或诱发心肌缺血或再梗死征象者。

②心源性休克或持续血流动力学不稳定者。

③左室射血分数<40%、左心衰竭、严重室性心律失常患者。

④急性期曾有过心力衰竭者。

⑤对溶栓治疗后的患者，均可考虑冠状动脉造影对闭塞的梗死相关动脉或严重狭窄病变行PCI(若无缺血证据，建议在数天或数周后进行)。

⑥非Q波心肌梗死患者。

【相对禁忌证】

1.病变狭窄程度<50%，且无明确客观缺血证据。

2.左主干狭窄伴多支病变。

3.过于弥漫的狭窄病变。

4.在无血流动力学受损的AMI急性期不应对非梗死相关动脉行PCI;AMI发病已超过12h，无心肌缺血症状，且心电图及血流动力学稳定者不应行PCI。

【术前准备】

1、术前检查：三大常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、胸片、心脏彩超、心电图、血型、传染病检查等。

2、术前小结、术前讨论。

3、医生应全面了解患者临床情况，向患者和(或)家属解释操作的大致过程及须与医师配合的事项，并签署知情同意书。

4、送手术通知单到南楼5楼导管室。急诊手术电话通知导管室及手术医师。

5、建立静脉通道。

6、当日晨禁食(安排下午手术者可酌情进少量流食)

7、术前用药：

①术前应继续口服原有抗心绞痛药物。

②抗血小板制剂：

术前3d开始口服阿司匹林100～300mg/d，对未服用过阿司匹林而须急诊PCI者应于治疗前立即给予300mg水溶性制剂口服。

对计划行支架置人术者还应口服氯吡格雷或噻氯匹定。氯吡格雷应于6h前服用负荷剂量300mg(急诊PCI可于术前立即服用)，此后每日75mg;

急性冠状动脉综合征的介入治疗(包括急性ST段高心肌梗死)还可合用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药。

③对合并慢性肾功能不全的患者应于术前2～3h开始持续静脉滴注生理盐水或5%葡萄糖l00ml/h，直至术后10h或出现充足尿量。对给予充足血容量后仍尿少或合并左心功能不全患者可给予适量呋塞米静脉注射。

④接患者入导管室前可酌情给予镇静剂。

【器材的选择】

1.引导导管：常用Juakins型引导导管。左冠状动脉介入治疗时，为了增强导管支撑力还可选用AmplatzL、XB、EBU等类型导管。右冠状动脉呈钩形向上时，为增强导管支撑力可选用AmplatzL型引导导管，但操作须十分谨慎，因较易发生血管开口部及近端夹层。经桡动脉穿刺途径者，还可选用一些特殊类型引导导管。

2.导引钢丝：按尖端的软硬程度，可分为柔软钢丝、中等硬度钢丝和标准硬度钢丝三种类型。一般非闭塞性病变或急性血栓性病变可首选柔软钢丝，对慢性闭塞性病变可试用中等硬度钢丝或标准硬度钢丝。若不成功，对有经验的术者可使用专门用于慢性闭塞性病变的尖端变锐的硬钢丝，以利于通过病变。此外，还有带亲水涂层的钢丝，适于严重不规则狭窄及部分慢性完全闭塞病变;加强支持(extra-support)钢丝，适用于严重纡曲的血管狭窄病变。在使用时，导引钢丝尖端应根据血管走向、血管直径及病变特点弯成适当角度，以利于进入血管并通过病变。

3.球囊导管：直径1.5～4.0mm，长度20mm者最常用，也有短球囊和长球囊，可根据病变长度进行选择。球囊由于材料不同，其特性不同，可分为顺应性球囊、半顺应性球囊和低顺应性球囊。这些球囊在一定压力(命名压)下达到指定的直径，以后对进一步增加压力引起的直径增加程度不一，术者必须对所使用的球囊特性有精确的了解。

4.支架：多由医用不锈钢制成，按支架释放方式，可分为自膨胀型支架和球囊扩张型支架，后者按支架的基本设计又可分为管状裂隙支架、环状支架和缠绕形支架。球囊膨胀型支架最为常用，一般在血管开口部和血管近端病变常选用径向支撑力好的管状支架，远端血管或病变处极度弯曲的病变常选用柔顺性好的环状支架，附近有大分支的病变选用有较大侧孔的支架。近年来，药物洗脱支架的应用使支架内再狭窄发生率明显降低，目前上市的药物洗脱支架有西罗莫司(雷帕霉素)洗脱支架和紫杉醇洗脱支架。对糖尿病患者、小血管及长病变时选用药物洗脱支架意义更大。

5.其余器材及设备同冠状动脉造影。

【基本操作方法】

1.血管入路：可选用经股动脉穿刺途径，也可选用经桡动脉穿刺途径进入(以右侧桡动脉常用)。选用桡动脉途径者，必须行Allen试验，证实手掌动脉弓通畅者方可进行穿刺。对个别患者股动脉和桡动脉途径均不能进入者，可考虑经肱动脉穿刺途径进入。在相应动脉穿刺插入鞘管后，经鞘管注入肝素7500～10000U(或根据体重调整用量l00U/kg)，使ACT维持在≥300s，手术每延长lh，补充肝素2500-3000U。

2.球囊扩张的基本操作要点：

①将适宜的引导导管送入病变所在的冠状动脉开阴，在X线透视下调整引导导管，使之与血管近端呈良好同轴状态又不引起压力嵌顿。选择能充分暴露病变、血管影无重叠的体位进行基础冠状动脉造影。

②X线透视下经引导导管送人导引钢丝，跨过狭窄病变，送至冠状动脉远端。在推送导引钢丝过程中，动作应轻柔，边旋转引导钢丝边推送，不应有阻力。对完全闭塞病变，当导引钢丝跨过阻塞段后应造影确认其在血管真腔，再继续操作。

③沿导引钢丝送入球囊导管，对不拟进行支架置入的病变，可选择球囊与血管直径之比为1～1.1:1的球囊导管，球囊送至狭窄病变部位后即可开始加压扩张。压力应在X线透视下逐渐增加，赢至球囊上病变的压迹消失，一般6~10个大气压(取决于球囊特性、所选用球囊与血管直径的比例及病变特征)。若拟置入支架，可用小一号(或用直径2.5mm)的球囊进行预扩张，可减少由于球囊扩张所致的夹层的发生。

3.冠状动脉内支架置入术的基本操作要点：支架一般在球囊预扩张之后沿引导钢丝送入。在较周限、非完全闭塞、近端血管无严重纡曲、无显著钙化的病变，也可不经球囊预扩张，直接墨入支架。支架直径的选择一般与血管直径之比l～1.1：1(血管直径的估计应在注入硝酸甘油之后进行)。经造影确定支架准确定位予病变部位之看，加压扩张，直至在X线透视下见支架球囊充分扩张，一般扩张压力11~13个大气压。压力的大小应根据病变特征、所选支架直径与血管直径之比等综合决定。对加压至16个大气压仍不能使支架满意扩张者，可使用短的非顺应性球囊高压扩张，以免造成近、远端血管撕裂、夹层。

对置入药物洗脱支架者应注意支架须覆盖全部病变，旦裔扩张的球囊不能超过支架近远端边缘，以免出现边缘再狭窄。

支架置入后应多体位(至少嚣个互相垂直的体位)投照，观察支架是否满意扩张，病变或夹层是否被支架充分覆盖，病变处残余狭窄情况等。

血管内超声(IVUS)有助于精确判断血管直径、病变特性，从而选择适宜直径的支架，并判断支架扩张是否充分和满意，但临床上一般并非必须，有条件者可考虑应用。

【术后处理】

1.股动脉：穿刺侧肢体制动10-24h，沙袋压迫6h。注意足背动脉搏动情况。桡动脉：止血带压迫6小时。注意穿刺部位局部有无出血、血肿。

2.床边心电图。

3.24h内严密观察患者的症状、生命体征、心电图、穿刺部位及末梢循环状况。

4.记录尿量。

5.鼓励患者饮水或予以静脉补液，促进造影剂排泄。注意补充血容量、纠正电解质紊乱。

6.术中或术后有可疑缺血征象者如长时间胸痛、分支闭塞、心电图ST-T改变或血流动力学不稳定者，应于术后6～8h和24h复查血清标志物TnT或TnI、CK-MB和CK。

7.术后一般不必常规应用肝素，4h后ACT<150~180s可拔除股动脉鞘管，桡动脉内鞘管可在术后立即拔除，加压包扎。

8.继续抗血小板治疗：应长期服用阿司匹林l00~300mg/d(3个月后通常可服用l00mg/d)，置入裸金属支架者继续服用氯吡格雷75mg/d，至少1个月，置入西罗莫司(雷帕霉素)洗脱支架者至少服用3个月，置入紫杉醇洗脱支架者至少6个月，有条件者最好服用12个月以上。

9.非完全血管重建的患者应继续服用抗心绞痛药物。

【并发症及预防和处理】

1.冠状动脉痉挛冠状动脉内注射硝酸甘油每次l00~300μg，必要时可重复应用，也可冠状动脉内注射维拉帕米每次0.1～0.2mg，总量1.0～1.5mg;或地尔硫卓每次0.5～2.5mg，总量5～10mg。

2.冠状动脉夹层轻度内膜撕裂通常不影响手术结果。严重的夹层，如造影剂在管腔外滞留成“帽状”、螺旋状夹层、管腔内充盈缺损、血流减慢或完全闭塞者，应紧急置入支架。

3.冠状动脉急性闭塞可由于冠状动脉痉挛、血栓形成、动脉夹层或上述三个因素间的组合所引起。在术中发现冠状动脉急性闭塞应立即在冠状动脉内注射硝酸甘油，除外冠状动脉痉挛。若不能缓解，可重新沿导引钢丝插入球囊导管，在闭塞处扩张，使血管再通，并置入支架。对急性血栓闭塞可静脉注射血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药。血流动力学不稳定时，除用升压药物外，应立即经皮穿刺插入主动脉内球囊反搏导管。对急性闭塞造成大面积心肌缺血，尤其血流动力学不稳定者，若介入治疗不能使之再通，应及早行急诊冠状动脉旁路移植术。若闭塞血管较小或在血管远端，心肌梗死范围小，一般情况良好，试图血管再通不成功，也可内科药物治疗。

回病房后突发急性胸痛，心电图提示冠状动脉闭塞者，应急诊冠状动脉造影，根据情况按上述原则分别处理。

4.急性心肌梗死大多由于冠状动脉夹层或急性闭塞所致，一部分与严重、长时间痉挛有关。少数患者在成功的PCI后发生，可能由于治疗部位的血栓形成所致。其处理原则同冠状动脉急性闭塞。

5.冠状动脉栓塞由于术中引导钢丝或球囊导管周围形成的血凝块脱落，或冠状动脉粥样硬化斑块因导管碰撞或加压扩张而脱落所致。一旦发生可重新插入球囊导管扩张栓塞部位。为预防其发生，术中应充分抗凝，推送引导钢丝前进时尖端应保持游离状态。

6.分支闭塞小分支闭塞可无缺血症状，或有胸痛但对预后无显著影响。大分支闭塞则可能发生严重后果，如急性心肌梗死，因此必须预防其发生。术中应根据分支大小及分支开口部有无病变，决定是否应用双导引钢丝技术保护分支，或对吻球囊技术扩张分支病变。在分支部位置入支架时应选择侧孔较大的支架以减少影响分支，一旦大分支闭塞，应用导引钢丝穿过支架孔眼进入分支，并用球囊再次扩张，使之再通。对大分支直径>2.5mm者，若单纯球囊扩张后效果不满意，可考虑置入支架。

7.“无再流”(no-reflow)现象多见于急性冠状动脉综合征富含血栓的病变及退化的大隐静脉旁路移植血管病变的介入治疗及斑块旋磨术治疗时，可造成严重后果。应立即在冠状动脉内、注入硝酸甘油或钙拮抗药(用法及剂量见冠状动脉痉挛)，也可试用腺苷冠状动脉内注射。血流动力学不稳定者，除用升压药物外，应立即开始主动脉内球囊反搏。无再流的预防：对富含血栓的病变可考虑术前开始应用血小板GPⅡb/Ilia受体拮抗药，术中可使用远端保护装置。

8.冠状动脉破裂或穿孔大多由于导引钢丝穿破冠状动脉所致，少数由于球囊导管或支架造成，在治疗完全闭塞病变时较易发生。一旦发生，应立即用球囊在穿孔处近端低压扩张，阻断血流，预防心脏压塞发生，并应用鱼精蛋白中和肝素，对小的穿孔多可奏效。无效时，对直径>3mm、附近无大分支的血管穿孔或破裂可考虑置入带膜支架，封闭穿孔部位。若已出现心脏压塞，应扩充血容量，并行心包穿刺引流，对经上述处理后穿孔不能闭合者应急诊外科手术。

9.严重心律失常包括心室颤动和室性心动过速，须立即电转复治疗。

10.穿刺处血管局部并发症。见《动脉及深静脉穿刺置管术》章。