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消化内科主治医师诊疗技术与常规:缺血性肠炎

来源 :中华考试网 2017-09-14

缺血性肠炎

结肠缺血又称之为缺血性肠炎,是老年人胃肠道缺血性损伤最常见的一种类型,主要表现为腹痛和便血,由于许多病人表现轻微,容易漏诊,人群中的发病率尚不清楚。

【入院评估】

一、病史采集要点

1.现病史

(1)主要症状:老年男性多见,起病可以隐匿或突发,痉挛性腹痛,开始定位不明确,逐渐定位到左侧或左下腹。伴黏液血便或鲜血便,一般于腹痛后24小时出现便血。

(2)其他伴随症状:腹泻较常见,也可伴有腹胀、恶心、呕吐、里急后重等症状,多有中等度发热,体温少超过39度。

2.既往史:心血管疾病、糖尿病或肾功能不全;青年女性注意有无血管炎(尤其是系统性红斑狼疮)、糖尿病或口服避孕药。

二、体格检查要点

1.腹部体征:腹软,压痛阳性,一般无腹膜刺激征,若出现局限性的压痛、反跳痛及肌紧张,为肠梗塞的指征。一般触不到包块,部分病人因病变肠管高度肿胀,可触及肠型样包块。肠鸣音开始活跃,随病情发展而减弱。

2.其他体征:伴有心血管疾病患者,可以有相应疾病的体征。

三、诊断与鉴别诊断要点

1.诊断要点

(1)疑诊:老年患者,突然出现腹痛、便血或血样腹泻,应考虑本病可能。

(2)确诊:48小时内结肠镜检查及镜下活检病理具有确诊意义,并可用于病情轻重的评估。

2.常见的鉴别诊断

(1)溃疡性结肠炎:多中青年发病,有慢性腹泻及反复发作史,腹痛相对轻,黏液脓血便,结肠镜检查病变部位以左半结肠明显,呈弥漫性分布,黏膜溃疡浅,病理可见病变局限于黏膜和黏膜下,有隐窝脓肿及杯状细胞减少。

(2)克隆病:多中青年发病,有慢性腹痛、腹泻病史,腹痛突出,少有便血,常有肛周病变,并可合并有关节炎、结节红斑等肠外表现。病变多累及小肠,回肠末端及右半结肠,呈节段性、跳跃式分布,肠粘膜见卵石征及圆形、纵行线样及匐行性溃疡,肠管呈非对称性变形,可伴瘘管形成,病理为全层炎症,裂隙溃疡,非干酪样肉芽肿。

(3)细菌性痢疾:发病于任何年龄,腹痛、腹泻、里急后重明显,有发热,便常规见大量红白细胞,大便培养可见病原菌,结肠镜见病变部位与非病变部位界限不明显,抗生素治疗有效。

(4)结肠癌:中老年多见,常为无痛性黏液血便,部分患者可有消瘦、贫血等全身表现,结肠镜检查及病理可明确诊断。

【医嘱要点】

一、一般医嘱

1.护理:消化内科护理常规,视病情予以I~II级护理常规。

2.禁食、静脉营养以减轻肠道负担,必要时胃肠减压。

3.记出入量

4.吸氧

5.卧床休息

二、辅助检查

1.实验室检查

(1)血尿便常规+便潜血、网织红细胞、血型、血沉、CRP:表现为白细胞升高,10~30*109/L,便潜血阳性,便常规见数量不等的红白细胞,出血量较大时可有血色素降低,多表现为正细胞正色素贫血,伴网织红细胞上升,血沉增快20~100mm/h,CRP升高。

(2)生化20、淀粉酶:可出现转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶一过性升高,有时可有血尿淀粉酶增高。

(3)电解质(必要时急诊八项)、凝血分析+D-dimer+FDP

(4)便培养、便找阿米巴、便找结核杆菌、便找霉菌、便球杆比:均阴性,有助于鉴别诊断。

2.特殊检查

(1)结肠镜:具有确诊意义,能明确病变范围及阶段,有助于与其他疾病的鉴别。主张于发病48小时内进行,不需事先进行肠道准备。如出现腹膜炎体征,怀疑有肠坏疽、穿孔为禁忌。

好发部位为脾曲、降结肠和乙状结肠,较少累及直肠,可以与溃疡性结肠炎相鉴别。

急性期表现为黏膜水肿,脆性增加,苍白伴有淤斑出血,可伴有溃疡形成,病变呈节段性分布,在10~14天内由黏膜下出血进展到肠炎,最终恢复正常,严重病例可遗留纤维性狭窄。

病理组织学表现为腺管破坏、上皮细胞脱落水肿,毛细血管血栓形成,炎症细胞浸润少见,可以与克隆病、溃疡性结肠炎、感染性肠炎等鉴别。

(2)X线:

①腹平片用于排除其他外科情况,而非诊断用,可以表现为局限性痉挛,肠腔积气,节段性扩张,结肠袋消失,无特异性。

②钡灌肠表现为多发息肉样充盈缺损,称之为“指压痕”,具有特征性;还可见肠管痉挛、结肠袋、溃疡所致不规则龛影,后期表现为铅管样狭窄、由假憩室形成的龛影和假息肉形成的充盈缺损。

(3)腹部CT:早期缺血性肠炎患者可完全正常,仅1/3表现为异常,如环状肠壁增厚,肠腔内积气等。

(4)血管造影:因大部分缺血性肠炎的血管病变时外周性的,往往难以探查到,故诊断价值不大。只有在临床表现不能排除急性肠系膜缺血的诊断时,才考虑此诊断。

(5)彩色多普勒超声:可见缺血肠段的血流减少。

三、治疗计划

1.内科治疗:

(1)一般治疗:见一般医嘱。

(2)补充血容量:保持水电平衡,便血严重者输血、血浆支持治疗。

(3)抗生素的应用:选用能够覆盖肠道菌群的抗生素,如喹诺酮类+甲硝唑,注意避免诱发二重感染。

(4)改善微循环:若无禁忌症,可用低分子右旋糖酐、丹参、川穹嗪等,但不宜应用抗凝剂以免加重出血。

(5)对症处理:体温过高可予以物理降温;腹痛明显可予以适当镇静止痛,慎用解痉、止泻药物,避免诱发穿孔;合并有心脏基础疾病的患者,应控制心功能不全和心律失常,注意慎用洋地黄药物和血管收缩药物如血管加压素、生长抑素等。

2.外科治疗:怀疑肠坏疽或穿孔应及时剖腹探查切除病变,纤维性狭窄致肠梗阻可考虑肠段切除。

【病情观察】

一、病情观察

1.症状和体征的变化:

(1)症状:观察腹痛、血便、发热情况,若腹痛严重,病情呈进行性,出现下消化道出血,提示缺血性损伤较重。

(2)体征:观察腹部压痛情况、腹膜刺激征及肠鸣音。

(3)出入量及电解质的监测。

2.辅助检查:

(1)血常规(尤其是血色素和白细胞)、便常规、生化及电解质、血沉、CRP的监测。

(2)必要时复查腹平片,及时了解肠道有无穿孔、麻痹性肠梗阻。

(3)有条件者可于恢复期复查结肠镜,有助于进一步确诊和了解肠道恢复情况。

二、疗效分析和处理

1.大部分轻型病例经上述治疗在一周内可恢复。

2. 疗效不佳的可能原因及处理

(1)相关诱因:是否使用了加重肠道缺血的药物,如缩血管药物、洋地黄、孕激素、可卡因等。

(2)结肠缺血性损伤严重,表现为:

①肠坏疽或穿孔,此时需紧急外科手术。

②节段性溃疡性结肠炎,患者可以表现为反复发热、白细胞增高、败血症,可以选择性切除肠段。超过2周的持续性腹泻、便血或蛋白丢失性肠病,穿孔危险性较高,需早期切除病变。

③结肠狭窄:无症状者无需治疗,出现肠梗阻患者需手术切除。

④弥漫性暴发性结肠炎:表现为腹膜炎体征,病程进展迅速,需全结肠切除及回肠造瘘术。

(3)其他疾病的可能,如炎症性肠病、结肠癌、淋巴瘤等,应及时进行相关检查,必要时复查结肠镜明确。

【预后评估】

半数以上患者病情可以完全恢复,通常症状可在24~48小时内缓解,结肠损伤可在1~2周内恢复,严重病例可能延长至1~6个月。另外50%的病人出现不可逆性损害—坏死、穿孔、节段性溃疡性结肠炎、狭窄或弥漫性中毒性结肠炎。伴有小肠缺血的患者多见于急性肠系膜缺血,有可能出现休克,死亡率高达50%,早期出现腹膜炎体征者预后差。

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