急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征

【概述】

急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征( acute lung injury/Acute respiratory distress syndrome，ALI/ARDS)是临床各科危重病人均可发生的急危重症，其病死率极高。过去称成人呼吸窘迫综合征，以期与新生儿呼吸窘迫综合征(infantile respiratory distress syndrome，IRDS)相区别，但儿童也可发生本病，1994年美、欧ARDS联合委员会提出了ALI/ARDS新概念，并定义为：由心源性以外的各种肺内外致病因素所导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。ALI和ARDS具有性质相同的病理生理改变，严重的ALI/ALI最终严重阶段被定义为ARDS。ALUARDS主要病理特征为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，并伴有肺纤维化。由肺内炎症细胞(如中性粒细胞、巨噬细胞)为主导的肺内炎症反应失控导致的肺泡毛细血管膜损伤是形成肺毛细血管通透性增高性肺水肿的病理基础。病理生理改变以肺顺应性降低，肺内分流增加及通气/血流比例失调为主。临床表现为顽固性低氧血症、呼吸频数和吁吸窘迫，胸部X线显示双肺弥漫性浸润影，后期多并发多器官功能障碍。ALI/ARDS的病因复杂，有100多种疾病可并发ALI/ARDS，大部分患者往往是由多种发病因素所致，其中包括感染性和非感染性炎症、直接肺损伤和间接肺损伤因素。ALUARDS的预后差，目前其病死率仍高达40%-50%。

【临床表现】

除有原发疾病的相应症状与体征外尚具有以下临床表现：

1.潜伏期大多数患者均于原发病后2～3天内发生ALI/ARDS，因此极易误认为原发病病情加剧，常失去早期诊断的时机。

2.症状

(1)呼吸增快、窘迫：呼吸困难、呼吸频数是ALIL/ARDS患者最早、最客观的表现，一般为呼吸频率超过28次/分。由于女性和年老体弱者的呼吸次数和呼吸窘迫较轻，故呼吸频率超过25次/分时，即应提高警惕性。

(2)咳嗽和咳痰：早期咳嗽不明显，可出现不同程度的咳嗽;亦可小量咯血。

(3)烦躁、神志恍惚或淡漠。

此外，因ARDS早期已出现明显的肺水肿，容易伴发肺部感染，有些病人可出现寒战和发热，易误诊为原发疾病所致，应加以鉴别。

3.体征

(1)发绀：因严重缺氧，而且通过通常的吸氧很难改善，故发绀为本病的重要体征之一。

(2)肺部体征：肺部早期体征较少，中晚期可听到干性或湿性哕音，如出现呼吸困难，吸气时肋间及锁骨上窝下陷。

(3)心率：心率常超过100次/分。

4.胸部X线表现

ARDS的X线胸片表现可分为三期：

(1) -期或早期：ARDS发病24小时内，胸片可无异常，或肺血管纹理呈网状增多，边缘模糊。重者可见小片状模糊阴影。

(2)二期或中期：发病1-5天，X线胸片显示以肺实变为主要特征，两肺散在大小不等、边缘模糊、浓密的斑片状阴影，有时可见支气管充气相，心脏边缘清楚。实变影常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，区别于心源性肺水肿。

(3)三期或晚期：发病多在5天以上。X线胸片表现：两肺野或大部分呈均匀的密度增加，磨玻璃样改变，支气管充气相明显，心影边缘不清或消失，呈“白肺”样改变。并发肺部感染时，X线胸片显示肺纹呈网状或多发性肺脓肿、空洞形成及纵隔气肿、气胸等。

【诊断耍点】

1.动脉血气分析在ALI/ARDS诊断中的价值Pa02、氧合指数(Paoz/Fi07)变化是ALI/ARDS诊断的主要客观标准，特别是迄今为止，尚缺少对ALI/ARDS早期诊断的简便而有效的诊断指标，顽固性低氧血症(Pa02<60mmHg和Pa02/Fi02< 300mmHg)仍是临床常用的诊断依据。动态监测Pa09有进行性下降趋势，应高度警惕。ARDS早期为Pa09下降，PaCO.正常或下降，pH升高或正常;晚期为Pa02严重下降同时伴有PaCOz升高和pH下降。

2.ALI/ARDS的高危因素

(l)直接肺损伤因素：严重肺感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸人有毒气体、淹溺、氧中毒等。

(2)间接肺损伤因素：脓毒症(sepsis)、严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、DIC等。

3.ALI/ARDS的诊断标准

(1)有发病的高危因素;

(2)急性起病，呼吸频数和(或)呼吸窘迫;

(3)低氧血症：指AI_I时Pa02/Fi02≤300mmHg，ARDS时Pa02/Fi02<200mmHg;

(4)胸部X线检查两肺浸润阴影;

(5)肺毛细血管楔压(PCWP)≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。

凡符合以上五项可诊断为ALI或ARDS。

【治疗方案及原则】

ALI/ARDS的治疗，至今尚无特效的方法，目前主要是根据其病理生理改变和临床表现进行多靶点针对性治疗及呼吸功能替代性治疗。积极治疗原发病，特别是控制感染，改善通气和组织供氧，防止进一步的肺损伤和肺水肿，是目前治疗的主要原则。

1.积极治疗原发病 积极治疗原发病，尽早除去诱因，是治疗ALI/ARDS的首要原则。

(l)积极控制感染：严重感染是引起ALI/ARDS的首位高危因素，又是ALI/ARDS死亡的最主要原因。因此，在危重病人抢救过程中，应严格无菌操作，撤除不必要的血管内导管和导尿管，预防皮肤溃疡，寻找并处理外科感染，以减少医院内感染。对AI_UARDSA并发感染征象的患者，应加强对感染部位的寻找，并应结合血、尿、痰细菌培荞和临床情况，选择强有力的抗生素治疗。在培养结果出来以前可按经验用药。

(2)积极抢救休克。

(3)尽量少用库存血。

(4)伴有骨折的患者应及时骨折复位、固定。

(5)危重病人抢救应吸氧，但应避免长时间高浓度的氧吸人，一般吸氧浓度40%-50%，维持Pa02 60mmHg以上。

2.改善通气和组织供氧通过氧疗尽快纠正缺氧是刻不容缓的重要措施，确保维持Paoz >60mmHg。但ALI/ARDS的严重缺氧，应用鼻导管和面罩吸氧很难奏效，机械通气治疗是纠正缺氧的主要措施。当吸人氧浓度(Fi02)>0.5，而Pa02 <60mmHg，应尽早进行机械通气。早期轻症患者可用无创性鼻(面)罩机械通气，多数患者需要气管插管或气管切开作机械通气，最常用的通气模式有间歇指令通气加适度PEEP(呼气终末正压通气)，或低潮气量通气加适度PEEP，常用PEEP水平为5-15cmHp0。

3.严格控制输入液体量 ALI/ARDS是非心源性肺水肿，应严格控制输入液体量，宜保持体液轻度负平衡(500ml/d左右)。必要时可放置Swan-Ganz导管，动态监测肺毛细血管楔压，随时调整输入液体量。在血流动力学状态稳定情况下，为减轻肺水肿，可酌情用少量快速利尿剂。

4.多环节减轻肺和全身损伤 目前国内外已试图针对其主要发病环节，进行药物治疗，以减轻肺和全身炎症。

(1)肾上腺糖皮质激素的应用：肾上腺糖皮质激素可作用于ALI/ARDS的多个发病环节。可缓解病情，但也可能增加感染的机会，不主张常规应用，危及生命时可短期应用1～2天后立即停药。但对急性胰腺炎、误吸、多发性骨折等并发的ALI/ARDS，在积极治疗原发疾病的同时，仍主张应用肾上腺素糖皮质激素治疗，常用的剂量为地塞米松20-30mg/d，疗程宜短。

(2)非皮质醇类抗炎药物的应用：此类药物主要有布洛芬、吲哚美辛和氯芬那酸等。早期应用，方可奏效。

(3)自由基清除剂和抗氧化剂的应用：此类药物有N-乙酰半胱甘酸、维生素E、超氧化物歧化酶(SOD)等。目前临床上应用的经验不多，疗效不肯定。

5.加强营养支持ARDS患者机体处于高代谢状态，能量淌耗增加，即使在恢复期亦持续较长时间。因此，必须尽早地给予强有力的营养支持。