卫生资格考试《呼吸内科诊疗常规》:胸腔积液
来源 :中华考试网 2017-08-30
中胸腔积液
任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,即产生胸腔积液(pleural effusion,简称胸水)。
【入院常规检查】
1. 血常规、尿常规、便常规检查
2. 肝炎病毒检测
3.血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子)
4.动脉血气分析
5.胸部影像学检查(CR或CT)
6. 结核抗体检查
7. 肿瘤标记物检查
8.胸腔B超胸水定位
【确诊检查】
胸部影像学检查(CR或CT)
胸腔积液化验检查,包括常规、生化、LDH、ADA、肿瘤标记物检查、查结核菌、查肿瘤细胞、细菌培养+药敏实验
【特殊检查】
胸腔穿刺术,为明确积液性质抽取积液进行化验。可能的并发症有,胸膜反应、出血、并发气胸,上述反应要向患者或家属交待并签字。
【诊断与鉴别诊断】
(一)确定有无胸腔积液
中量以上的胸腔积液诊断不难,呼吸困难较明显。少量积液(0.3L)仅表现肋隔角变钝。B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。
(二)区别漏出液和渗出液
目前多根据Light标准,尤其对蛋白质浓度在25-35g/L者,符合以下任何1条可诊断为渗出液;①胸腔积液/血清蛋白比例>0 .5;② 胸腔积液/血清LDH比例>0.6;③ 胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二。此外,诊断渗出液的指标还有胸腔积液胆固醇浓度>1.56mmol/L,胸腔积液/血清胆红素比例>0.6,血清-胸腔积液清蛋白梯度<12g/L。有些积液难以确切地划入漏出液或渗出液,见于恶性胸腔积液,系由于多种机制参与积液的形成。
(三)寻找胸腔积液的病因
漏出液常见病因是充血性心力衰竭,多为双侧胸腔积液,积液量右侧多于左侧。肝硬化胸腔积液多伴有腹水。肾病综合征胸腔积液多为双侧,可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿。腹膜透析胸腔积液类似于腹透液,葡萄糖高,蛋白质<1.0g/L。如不符合以上特点,或伴有发热、胸痛等症状应行诊断性胸腔穿刺。
在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎,多见于青壮年,并常伴结核中毒症状,胸水检查以淋巴细胞为主,间皮细胞<5%,蛋白质多大于40g/L,胸水中ADA多高于45U/L。参见肺结核。
类肺炎性胸腔积液(parapneumonic effusions)先有肺实质的浸润影,或肺脓肿和支气管扩张的表现,然后出现胸腔积液,积液量一般不多。常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等,且多合并厌氧菌感染,少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、诺卡菌等所致。
恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液,以45岁以上中老年人多见,胸水多呈血性、量大、增长迅速。若胸水CEA>20ug/L或胸水/血清CEA>1,常提示为恶性胸水,其敏感性40%-60% ,特异性70%-88%。LDH >500U/L,胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查,有助于进一步诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤需进行相应检查。
【治疗】
1.病因治疗:漏出液治疗原发病后可吸收
2.结核性胸液:
a.抗结核药
b.抽胸液 每周1-2次,首次<700ml,以后每次<1000ml。抽液时应注意胸膜反应,出血,并发气胸,上述反应要向患者或家属交待并签字。
c.全身毒性症状重、胸液多时加用激素类
3.肺炎性胸腔积液和脓胸
a.有效的抗生素
b.积液多者应胸腔穿刺抽液,胸水pH<7.2应肋间插管引流
c.脓胸治疗抗菌药物要足量,体温恢复正常后再持续用药2周以上,急性期联合抗厌氧菌的药物,全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法,反复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔,然后注入适量抗生素及链激酶,使脓液变稀便于引流。
4.恶性胸液:
a.反复抽胸液
b.量多时或生长过快时胸腔闭式引流
c.营养支持:白蛋白、血浆等
d.全身化疗(根据情况)
e.胸腔内注射化疗药物或胸膜粘连剂
5.胸膜反应:
头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等表现。
处理:
停止抽液
让患者平卧
0.1%肾上腺素0.5mg
监测血压,防止休克
6.复张后肺水肿:
剧咳、气促、咳大量泡沬痰,双肺满布水泡音,PaO2↓,x-RAY呈肺水肿征。
处理:
吸氧
糖皮质激素
利尿剂
控制液体入量
监测病情及酸碱平衡
必要时机械通气
【住院期间监测指标】
临床症状与体征
胸腔B超胸水定位
胸部影像学检查(CR或CT)
【出院标准】
痊愈 临床症状消失;X线胸片或B超显示胸水已吸收持续1周以上。
好转 临床症状缓解;胸片或B超显示胸水量减少。
【出院医嘱】
休息
定期复查,随访。