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卫生资格考试《呼吸内科诊疗常规》:肺脓肿

来源 :中华考试网 2017-08-27

  肺脓肿

  肺脓肿(lung abscess)是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部X线显示一个或多发的含气液平的空洞,如多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎。

  病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌,包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90%肺脓肿患者合并有厌氧菌感染。常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。根据感染途径,肺脓肿可分为以下类型:

  (一)吸入性肺脓肿

  病原体经口、鼻、咽腔吸人致病。病原体多为厌氧菌。

  (二)继发性肺脓肿

  某些细菌性肺炎,如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎等,以及支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。支气管异物阻塞。肺部邻近器官化脓性病变。

  (三)血源性肺脓肿

  因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血症,菌栓经血行播散到肺,致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。

  【临床表现】

  1、吸人性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶,或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史。

  2、急性起病,畏寒、高热,体温达39-400C,伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。

  3、于发病的10-14天,突然咳出大量脓臭痰及坏死组织,每日可达300-500ml,静置后可分成3层。

  4、血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰,痰量不多,极少咯血。

  5、初起时可无阳性体征,或患侧可闻及湿啰音;继之出现肺实变体征;肺脓腔增大时,出现空瓮音。

  【入院检查】

  血常规、尿常规、便常规检查

  肝炎病毒检测

  血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子)

  痰细菌培养+药敏实验

  痰结核菌检查

  血细菌培养+药敏实验

  心电图

  胸部影像学检查(CR或CT)

  气管镜检查

  肝、胆、脾彩超

  【诊断和鉴别诊断】

  病史结合临床表现,痰、血培养,包括厌氧菌培养以及抗菌药物敏感试验,对确定病因诊断和抗菌药物的选用有重要价值。应与下列疾病相鉴别。

  (一)细菌性肺炎

  (二)空洞性肺结核继发感染

  (三)支气管肺癌

  对4O岁以上出现肺同一部位反复感染,且抗菌药物疗效差的患者,要考虑支气管肺癌引起阻塞性肺炎的可能,可送痰液找癌细胞和纤维支气管镜检查。

  (四)肺囊肿继发感染

  【治疗】

  治疗原则是抗菌药物治疗和脓液引流。

  (一)抗菌药物治疗

  吸人性肺脓肿多为厌氧菌感染,青霉素1000万U/d分次静脉滴注。体温一般在治疗3-10天内降至正常。如青霉素疗效不佳,可用林可霉素1.8-3.0g/d分次静脉滴注,或克林霉素0.6-1.8g/d,或甲硝唑0.4g,每日3次静脉滴注。

  血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染,可选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌,应选用万古霉素或替考拉宁。

  阿米巴原虫感染,则用甲硝唑治疗。如为革兰阴性杆菌,则可选用第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮类,可联用氨基糖苷类抗菌药物。

  抗菌药物疗程8-12周,直至X线胸片脓腔和炎症消失,或仅有少量的残留纤维化。

  (二)脓液引流

  痰液稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸人生理盐水、祛痰药或支气管舒张剂以利痰液引流。身体状况较好者可采取体位引流排痰。经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法。

  (三)手术治疗

  适应证为:①肺脓肿病程超过3个月,经内科治疗脓腔不缩小,或脓腔过大(5cm以上)估计不易闭合者。②大咯血经内科治疗无效或危及生命。③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者。④支气管阻塞限制了气道引流,如肺癌。

  【住院期间的监测指标】

  体温

  血常规

  X线胸片

  【出院标准】

  体温、血常规正常

  X线胸片炎症有吸收

  【出院医嘱】

  巩固治疗,抗生素疗程8-12周,直至空洞和炎症消失,或仅有少量的残留纤维化。

  休息,加强营养。随诊。

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