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呼吸系统内科诊疗技术:支气管哮喘

来源 :中华考试网 2017-08-18

  一、概述

  由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受阻,并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

  二、典型病史

  发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。多与接触各种变应原、冷空气,物理化学刺激,上呼吸道感染或运动有关。

  三、典型体征

  发作时胸部过度通气状态,有广泛的哮鸣音,呼气音延长。非常严重的哮喘发作,哮鸣音可不出现,称为寂静胸。严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。

  四、入院常规检查

  1. 血常规、尿常规、便常规检查

  2. 肝炎病毒检测

  3.血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子)

  1. 动脉血气分析

  2. 过敏原检查

  3. 痰细菌培养+药敏实验

  4. 心电图检查

  5. 胸部影像学检查(CR或CT)

  9. 肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定。

  五、确诊的检查

  1. 过敏原检查

  2. 肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定。

  六、诊断依据

  1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触各种变应原、冷空气,物理化学刺激,上呼吸道感染或运动有关。

  2.发作时在两肺散在或满布哮鸣音,以呼气相为主。

  3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解

  4. 除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。

  5. 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项:

  (1)支气管激发试验或运动试验阳性。

  (2)支气管舒张试验阳性。

  (3)呼气峰值流速(PEF)日内变异或昼夜流动率≥20%。

  符合1-4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘。

  七、鉴别诊断

  1.心源性哮喘:多有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史,阵发性咳嗽,咳粉红色泡沫痰,左心界扩大,心尖部可闻及奔马律。X线胸片可见心脏增大,肺淤血征。

  2.喘息型慢性支气管炎:有慢性咳嗽史,喘息常年存在,有加重期。实际上为慢性支气管炎合并哮喘。

  3.支气管肺癌:胸部X线、CT或MRI检查纤维支气管镜检查,常可鉴别。

  4.变态反应性肺浸润:多有接触史,常有发热,胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的斑片浸润阴影,可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。

  八、治疗方案

  1.急性发作期治疗

  (1)氨茶碱:氨茶碱0.1~0.2g日三次口服。较重时可用氨茶碱4~6mg/kg加20ml葡萄糖液中缓慢静滴(20~30min),继以维持量每小时0.6~0.8mg/Kg溶于液体中静滴。(如以60公斤成人为例,我科建议采用250 mg加入100毫升0.9%盐水或5%葡萄糖100毫升中40—60分钟点完,后以500毫克加入500毫升0.9%盐水或5%葡萄糖中12小时内点完,或减半6小时内点完。)

  (2)β2受体激动剂,口服博利康尼等。喘康速或万托林雾化吸入。

  (3)抗胆碱能药:溴化异丙托品(爱全乐)雾化吸入。

  (4)茶碱类和β2受体兴奋剂无法控制症状时可用甲基泼尼松龙80~160mg/d,氢化可的松400~1000mg/d或地塞米松10~20mg/d静滴。

  (5)应用止咳、祛痰剂(沐舒坦或氨溴索)。

  (6)选用适当的抗生素控制感染。

  (7)吸氧。

  2.重症哮喘(哮喘持续状态的治疗)

  (1)糖皮质激素静注、静滴。

  (2)茶碱类药物静注、静滴继而口服。

  (3)β2受体激动剂吸入或口服。

  (4)补液2000~3000毫升/日。

  (5)吸氧。

  (6)纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

  (7)严重呼吸衰竭者进行气管插管和机械通气。

  3.缓解期治疗治疗目标:使病人恢复或接近正常的活动水平,提高生活质量,肺功能恢复或接近正常水平,减少对支所管扩张剂的要求。根据全球哮喘防治创议(GINA)提出三度四级治疗方案治疗。

  九、住院期间的监测指标

  1. 血气分析

  2. 呼吸困难的症状

  3. 肺部体征

  十、出院标准

  1. 最少(最好没有)慢性症状,包括夜间症状

  2. 哮喘发作次数减至最少

  3. 无需因哮喘而急诊

  4. 最少(或最好不需要)按需使用β2激动剂

  5. 没有活动(包括运动)限制

  6. PEF昼夜变异率<20%

  7. PEF正常或接近正常

  8. 最少或没有药物不良反应

  十一、出院医嘱

  1. 避免与危险因素的接触;

  2. 坚持长期治疗;

  3. 预防感染;

  4. 定期随防。

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