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呼吸系统内科诊疗技术:肺炎

来源 :中华考试网 2017-08-18

  一、概述

  是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。下面根据病原微生物不同分类说明。

  1.肺炎链球菌肺炎

  2.金黄色葡萄球菌肺炎

  3.革兰氏阴性菌肺炎

  4.支原体肺炎

  5.军团菌肺炎

  6.病毒性肺炎

  二、典型病史

  1.肺炎链球菌肺炎:起病急骤、寒战、高热、体温急骤升至39~40℃,稽留热。痰少,可带血或呈铁锈色痰,患侧胸痛,咳嗽或深呼吸加剧。感染严重时可伴发休克表现。

  2.金黄色葡萄球菌肺炎: 常发生于免疫功能缺陷的患者,起病急骤、寒战、高热,胸痛。脓性痰,量多,带血丝或呈脓血性。全身中毒症状明显,病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较侵袭,体温逐渐升高。血源感染者可见皮肤感染灶等。

  3.革兰氏阴性菌肺炎:医院内获得肺炎多由革兰氏阴性杆菌所致,在机体免疫力减损时易于发病。高热、咳脓性痰。

  4.支原体肺炎: 起病缓慢、病程较长。出现乏力、咽痛、发热可持续2~3周。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳,无痰或咳少量粘痰,咳嗽可影响睡眼,体温正常后可能仍有咳嗽。

  5.军团菌肺炎:亚急性起病、疲劳、乏力、肌痛、畏寒发热;亦可急性起病,高热、寒战、头痛、胸痛、咳嗽、咳粘痰带少量血丝或血痰。本病可累及多个器官,早期消化道症状明显,也可现神经症状,重者可出现呼吸衰竭。

  6.病毒性肺炎:好发于病毒疾病流行季节,症状较轻,但起病急,常在急性流感或病状尚未消退时,即出现咳嗽,少痰或白色粘液痰,咽痛等呼吸道症状。小儿及老人易发生重症病毒性肺炎。

  三、典型体征

  1. 肺炎链球菌肺炎:口角及鼻周有单纯疱疹。早期肺部体征不明显,肺实变期,叩诊呈浊音,触觉语颤增强及可闻及支气管呼吸音、水泡音。

  2. 金黄色葡萄球菌肺炎:可无特异性体征, 或肺实变体征,呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音,叩诊浊音。

  3. 革兰氏阴性菌肺炎:可无特异性体征, 或肺实变体征,呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音,叩诊浊音。

  4. 支原体肺炎:体征早期无特异性,一侧肺或双肺可听到水泡音,亦可闻及少许干鸣音。

  5. 军团菌肺炎:可有浅表淋巴结肿大,肝脾肿大,双肺湿罗音,或肺实变体征。

  6. 病毒性肺炎:体征不明显,严重者呼吸浅快,心率增快、发绀、肺部干湿罗音。

  四、入院常规检查

  1. 血常规、尿常规、便常规检查

  2. 肝炎病毒检测

  3. 血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子)

  4. 病毒抗体检测

  5. 支原体抗体检查

  6. 军团菌抗体检查

  7. 痰细菌培养+药敏实验

  8. 痰结核菌检查

  9. 心电图

  10. 胸部影像学检查(CR或CT)

  五、确定诊断所需的检查

  1. 血常规检查

  2. 胸部影像学检查(CR或CT)

  3. 痰细菌培养+药敏

  4. 病毒抗体检测

  5. 支原体抗体检查

  6. 军团菌抗体检查

  六、诊断依据

  (一)新出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病患者症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛。

  (二)发热。

  (三)肺实变体征和/或湿罗音。

  (四) WBC>10×10 9 / L 或<4×10 9 / L,伴或不伴核左移。

  (五)胸部线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。

  以上1-4项中任何一项加第五项。除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断

  以病原菌分类:

  1. 肺炎链球菌肺炎:典型症状与体征,结合胸部影像学检查有炎症影像、血白细胞增高,痰直接涂片革兰染色及荚膜染色镜检,发现典型病菌即可做出确定诊断。

  2. 金黄色葡萄球菌肺炎:根据全身毒血症状,咳嗽、脓血痰,白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒和X线表现,可做出初步诊断。细菌学检查是确诊的依据。

  3. 革兰氏阴性菌肺炎:根据病史,胸部X线共同特点为肺实变或病变融合,组织坏死后容易形成多发性脓肿,常双侧肺下叶均受累;或波及胸膜,可引起胸膜渗液或脓胸。血白细胞增高。从痰中或血中培养出致病菌或作为病原学确诊。

  4. 支原体肺炎:综合临床表现;X线表现显示肺部多种形态的浸润影,呈节段性分布,以肺下野多见,有的从肺门附近向外伸展;血清学检查结果作出诊断。

  5. 军团菌肺炎:综合临床表现;周围血白细胞正常或稍增高,可有血尿,谷草转氨酶增高,LDH增高,低钠血症,低镁血症;胸部X线显示片状肺泡浸润,继而肺实变,多发阴影,下叶多见,双肺均可受累,可出现空洞或肺脓肿,约半数有胸腔积液,肺部病变吸收较一般肺炎为慢,X线阴影吸收迟于临床症状改善;血清抗体检测,血清学前后二次军团菌抗体滴度呈4倍增长有诊断价值。

  6. 病毒性肺炎:综合临床表现;胸部X线表现肺纹理增多、小片状浸润或广泛浸润。严重者示双肺弥漫性结节浸润;血白细胞正常或偏低;排除其他病原体引起的肺炎,临床诊断病毒性肺炎。确诊有赖于病原学检查,包括病毒分离、血清学检查以及病毒及病毒抗原的检测。

  七、鉴别诊断

  1. 肺结核:多有全身中毒症状,X线病变多在肺尖或锁骨上下, 痰中可查到结核分枝杆菌,一般抗菌药物治疗无效。

  2. 肺癌:多无急性感染症状,有时痰中带血丝。对同一部位 反复感染,应密切随访。

  3. 急性肺脓肿:早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似,随病情进 展咳出大量脓臭痰为特征。X线显示脓腔及气液平。

  4. 肺血栓栓塞症:多有静脉血栓的危险因素,呼吸困难较明显,X线胸片区域性肺纹理减少,或尖端指向肺门的楔形影,动脉血气分析常见低氧血症,D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性肺通气/灌注扫描可帮助鉴别。

  5. 非感染性肺部浸润:如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、 肺嗜酸粒细胞浸润和肺血管炎等。

  八、治疗方案

  1.抗菌治疗:

  (1)肺炎链球菌肺炎:经验用药首选青霉素,对产β-内酰胺酶的细菌可选用第一代头孢菌素。对青霉素过敏者可用红霉素,林可霉素或喹诺酮类药物。抗菌药物疗程通常为7--14天,或在热退后三天停药,或由静脉用药改为口服给药,维持数日。

  (2)金黄色葡萄球菌肺炎:医院外感染的金葡萄菌肺炎仍可选用青霉素G,通常用大于常规的剂量,青霉素无效可用头孢菌素,如第一代头孢菌素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染时用万古霉素。

  (3)革兰氏阴性菌肺炎:治疗革兰氏阴性杆菌肺炎时,宜大剂量、长疗程、联合用药,静脉滴注为主,根据细菌学药敏结果 ,经验用药为二、三代头孢菌素合用喹诺酮类药物。

  (4)支原体肺炎:大环内酯类抗生素为用药首选,喹诺酮类药物,四环素也可用于治疗。

  (5)军团菌肺炎 首选红霉素,也可合用利福平。

  (6) 病毒性肺炎:原则上不宜应用抗生素预防继发细菌感染,一旦明确合并细菌感染,应及时选用敏感抗生素。病毒抑制剂:利巴韦林,阿昔洛韦,中药可用双黄莲静滴。

  2.支持疗法:应卧床休息,注意补充足够蛋白质,热量及维生素。监测病情,注意防止休克。祛痰:选用氯化铵、沐舒坦、氨溴索口服静点。

  3.并发症处理:经有效抗菌素治疗,高热常逐渐下降,若体温降而复升或48—72小时内不降者,应考虑抗菌素无效或有肺外感染,如脓胸、心包炎等。

  九、住院期间的监测指标

  1. 血常规检查

  2. 胸部影像学检查(CR或CT)

  3. 体温

  4. 咳痰性质

  十、出院标准

  1. 体温正常三天以上

  2. 血常规正常

  3. 胸部炎症影像吸收

  十一、出院医嘱

  1. 巩固治疗(口服抗菌素至少至14天)

  2. 休息

  3. 随诊

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