肝肿大

◆正常肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下缘在肋下1cm以内，剑突下3cm以内。病毒性肝炎(乙、丙型)是肝肿大最常见的病因。肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上称为慢性肝炎。

一、临床表现：

1、肝脏缩小见于急性和亚急性肝坏死，门脉性肝硬化晚期，病情极为严重。

2、肝震颤见于肝包虫病。肝区叩击痛见于深部肝脓肿。肝区摩擦感见于肝周围炎。

3、原发性胆汁性肝硬化：IgM升高，抗线粒体抗体阳性。确诊靠肝穿刺组织病理检查。

4、阿米巴肝脓肿与肝包虫病多位于肝右叶，而血吸虫病则多以左肝肿大为主。

5、进行性肝肿大见于肝结核、原发性肝癌及继发性肝癌。

6、肝的质地：正常人质软，触之如口唇;质中见于肝炎、肝脓肿、血吸虫病、脂肪肝，质韧触之如鼻尖;质硬，见于肝硬化、晚期血吸虫病、恶性肿瘤、白血病、肝淀粉样变性，如触前额。

7、肝的边缘和表面：正常光滑，边缘整齐，且厚薄一致。慢性肝炎、脂肪肝、淤血肝的边缘较钝，表面尚光滑;肝硬化、肝癌、多囊肝的表面不光滑，呈结节不平，边缘厚薄不一致;肝表面呈大块状隆起者，见于巨块状肝癌、肝脓肿和肝包虫病。

二、分级：

①轻度肝肿大是指肋下1～3cm，见于各种感染。

②中度肝肿大是指肋下4～5cm，见于肝淤血、淤积、肝脓肿、肝肿瘤。

③重度肝肿大是指平脐，见于巨大肝癌。

三、伴随症状

①黄疸：病毒性肝炎、胆汁性肝硬化及肝外胆道梗阻。

②肝掌和蜘蛛痣：肝硬化。

③伴皮肤瘙痒、肝大、黄染的肝硬化：原发性胆汁性肝硬化。

④伴扩张性搏动：三尖瓣关闭不全。

⑤淤血性肝肿大见于右心衰、心包炎、心包积液、Budd-Chiari综合征。

②血清中IgM↑↑、抗线粒体抗体(+)，且效价很高多见于原发性胆汁性肝硬化。

四、检查

①血清磷脂测定对于肝细胞急性梗阻性黄疸的鉴别有意义。

②γ球蛋白在急性肝炎时正常或稍高，而在肝硬化时则明显升高。

③肝病中甲胎蛋白升高，反映肝细胞再生，与病情活动有关，并非肝癌所特有。

④血池填充对血管瘤有确诊意义，还可协助鉴别肝内胆汁淤积和肝外胆管梗阻。

⑤腹腔镜可在直视下取活检。

五、常见疾病的鉴别诊断

(一)病毒感染

1.病毒感染是我国引起肝肿大的最常见的原因。以乙型肝炎病毒最常见，丙型肝炎病毒是另一常见原因。

2.慢性肝炎可由乙型、丙型及丁型肝炎病毒感染引起。慢性肝炎分活动期及缓解期。

3. 慢性肝炎的实验室检查：在活动期可有血清转氨酶和胆红素的升高，血清白蛋白降低，球蛋白升高，凝血酶原时间延长，吲哚氰绿排泄实验有明显滞留。

(二)酒精性肝病

长期、大量饮用含乙醇的饮料所致的肝脏损害性病变。主要表现为：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。三种形式可混合存在。酒精性肝硬化时贫血、营养不良、肝掌、蜘蛛痣和男性乳房发育较病毒性肝硬化更常见。饮酒史在诊断中至关重要，必要时需肝脏活检。

(三)自身免疫性肝炎

一种病因不明的以高球蛋白血症、有多种自身抗体和汇管区呈碎屑样坏死为特征的肝脏炎症性病变。抗平滑肌抗体及血浆蛋白的变化较为特异。

(四)肝硬化

肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现。在我国以病毒性肝炎所致者为主，国外以酒精中毒多见。代偿期无特别症状;失代偿期：肝功能减退及门脉高压两大类表现。肝脏质地坚硬有结节感。并发症：上消化道出血、肝性脑病、感染(如自发性腹膜炎)、肝肾综合征、原发性肝癌、门脉血栓形成、电解质和酸碱平衡紊乱。

(五)原发性胆汁性肝硬化

1.概念：一种原因未明的胆汁性肝硬化，较为少见。其病变主要为肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏性炎症，长期肝内胆汁淤积，最终演变为再生结节不明显肝硬化。

2.病理：有特征性的改变。分为4期：胆小管炎期、胆小管增殖期、瘢痕形成期和肝硬化期。

3.诊断依据：中年以上女性，有显著的皮肤瘙痒、肝大、黄疸;有显著的胆汁淤积性黄疸的生化改变;IgM明显升高、抗线粒体抗体阳性，且滴度很高。确诊靠肝穿刺活组织病理检查。鉴别诊断：首先要排除肝外胆管阻塞引起的继发性胆汁性肝硬化。