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2018年内科主治医师《基础知识》常见症状:水肿

来源 :中华考试网 2017-08-28

水肿

水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。液体积聚于体腔内时称积液,如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。不包括内脏器官局部水肿,如肺水肿、脑水肿。

一、发生机制

①继发性醛固酮增多症时水肿的主要机制是水钠潴留

②右心衰竭、下肢静脉阻塞综合征时,水肿的主要机制是毛细血管滤过压升高,可行静脉压测定。

③急性肾炎时,水肿的主要机制是毛细血管通透性增高

④肾病综合征、慢性肾炎、肝源心水肿、营养不良性水肿,水肿的主要机制是血浆胶体渗透压降低。

⑤丝虫病时,水肿的主要因素是淋巴液回流受阻

二、病因和临床表现:分全身性水肿和局部性水肿。

(一)全身性水肿。

⑴心源性水肿和肾源性水肿的比较

鉴别要点

心源性水肿

肾源性水肿

基本病因

右心衰竭(泵衰性)、

心包积液与心包炎(外压增加血管内阻力)

肾病性(血浆白蛋白降低);

肾炎性(肾小球滤过率下降)

主要机制

有效循环血量减少,肾血流量减少,继发性醛固酮增多症引起的钠水潴留

各种原因引起肾排钠排水减少,导致钠水潴留

开始部位

足部(最早为踝内侧)开始,向上延及全身

仰卧出现在背部、骶部(身体最低部位

眼睑、颜面开始,延及全身

水肿特点

活动后加重,休息后减轻或消失

经常卧床者腰骶部明显,颜面一般无水肿

晨起时以眼睑、颜面水肿为主

发展快慢

发展较缓慢

发展常迅速

水肿性质

比较坚实,移动性小

软而移动性大

伴随病征

伴心功能不全病征,如心脏增大、心脏杂音、肝肿大、静脉压升高,严重出现胸水、腹水。

伴肾脏病征,低蛋白血症为主,如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变,易合并静脉血栓。

★记忆:心原性水肿和肾原性水肿的鉴别:心足肾眼颜,肾快心原慢。心坚少移动,软移是肾原。 蛋白.血.管尿,肾高眼底变。心肝大杂音,静压往高变。 第一句是开始部位,第二句是发展速度,三四句是水肿性质,后四句是伴随症状。"肾高"的"高"指高血压,"心肝大"指心大和肝大。

⑵肝源性水肿:失代偿肝硬化的表现,为踝部水肿,逐渐向上蔓延,而头、面部及上肢常无水肿。主要表现腹腔。门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发性醛固酮增多是水肿和腹水形成的发病机制。

⑶营养不良性水肿:①慢性消耗性疾病、蛋白丢失性肠病、重度烧伤等致低蛋白血症、肾病综合征、吸收不良综合征、维生素B1缺乏。②水肿发生前有消瘦、体重减轻等,③水肿常从足部开始蔓延至全身。

⑷妊娠性 ①妊娠;②妊高征。

⑸粘液性水肿:①非凹陷性(组织液含蛋白量较高所致);②主要在颜面,怕冷,见于甲低、硬皮病。

⑹药物性:①血管扩张剂,钙离子阻滞剂;②氯化钠或含钠药物;③潴钠激素(肾上腺皮质激素、胰岛素、雌激素、睾酮等);④甘草。

⑺特发性水肿:原因不明,只发生妇女,有精神神经症状。出现在身体下垂部位,立位重、卧位轻。周期性,日重夜轻,经期重、非经期轻(与雌激素有关,但非经期仍然肿),口渴喜饮而尿量常<500ml/d,立卧位水试验有助于诊断。

⑻经前期紧张综合征:①月经前7~14出现眼睑、踝部及手部轻度水肿,②伴有乳房胀痛及盆腔沉重感,③月经后水肿逐渐消退。

(二)局部性水肿:

1.局部炎症性水肿

2.血管神经性水肿

3.静脉回流障碍性 ①下肢静脉曲张;②上、下腔静脉阻塞综合征;③静脉血栓形成致血栓性静脉炎。

4.淋巴回流障碍性 ①丝虫病性象皮肿;②非特异性淋巴结炎;③恶性肿瘤淋巴结切除术后。

5.麻痹肢体。

★慢性淋巴管炎所致水肿:一侧下肢红肿热痛,水肿压制无痕,二尖瓣狭窄杂音。

★知识点:①水肿从上至下者——肾源性水肿。

②水肿从下至上者——心源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、特发性水肿。

③水肿上下明显者——粘液性水肿、经前期紧张综合征。

三、临床表现

(一)程度

①轻度水肿:踝关节以下水肿;②中度水肿:膝关节以下水肿;③重度水肿:膝关节以上水肿或水肿伴有体腔积液。④亚临床性体检无水肿,体重增加5%的潜在水肿。

四、伴随症状

水肿+肝肿大——心源性、肝源性、营养不良性水肿。

水肿+肝肿大+颈静脉怒张——心源性水肿。

水肿+重度蛋白尿——肾源性水肿。

水肿与月经周期明显相关——经前期紧张综合征。

水肿+消瘦、体重减轻——营养不良性水肿。

 

心源性水肿

肾源性水肿

肝源性水肿

特发性水肿

机制

①循环血量减少,肾血流量减少;②醛固酮增多、水钠潴留③毛细血管滤过压增高,④组织液回收减少

①肾小球滤过率下降;②血浆胶体渗透压下降③肾素-血管紧张素-醛固酮增加,④前列腺素产生减少。

①门脉高压症②低蛋白血症③肝淋巴液回流障碍④醛固酮增多

①均为女性,更年期及肥胖妇女多见②与雌激素有关③与体位-RAA系统有关

特点

①身体下垂(站立者见于踝内侧、卧床者见于腰骶部)

②颜面部不肿;③对称性、凹陷性;④较坚实难移动性小⑤发展缓慢

①眼睑、颜面部②较软易移动③发展迅速,可发展为全身水肿(肾病综合征为重度水肿)

①可首先出现踝部水肿,也可先有腹水没有水肿;头、面部及上肢常无水肿

日重夜轻(体重差>3kg),②月经期重、非经期轻③立位重、卧位轻④口渴喜饮而尿量<500ml/d,

伴随症状

颈静脉怒张、肝大、胸水、腹水等右心衰竭表现

尿常规改变、高血压、肾功能损害

肝功能减退、门脉高压两方面表现

①情绪不稳定,失眠或嗜睡②忧郁

病因

右心衰竭

肾脏疾病

失代偿期肝硬化

诊断:立卧水试验

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