水肿

水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。液体积聚于体腔内时称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。不包括内脏器官局部水肿，如肺水肿、脑水肿。

一、发生机制

①继发性醛固酮增多症时水肿的主要机制是水钠潴留

②右心衰竭、下肢静脉阻塞综合征时，水肿的主要机制是毛细血管滤过压升高，可行静脉压测定。

③急性肾炎时，水肿的主要机制是毛细血管通透性增高

④肾病综合征、慢性肾炎、肝源心水肿、营养不良性水肿，水肿的主要机制是血浆胶体渗透压降低。

⑤丝虫病时，水肿的主要因素是淋巴液回流受阻

二、病因和临床表现：分全身性水肿和局部性水肿。

(一)全身性水肿。

⑴心源性水肿和肾源性水肿的比较

鉴别要点	心源性水肿	肾源性水肿
基本病因	右心衰竭（泵衰性）、 心包积液与心包炎（外压增加血管内阻力）	肾病性（血浆白蛋白降低）； 肾炎性（肾小球滤过率下降）
主要机制	有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多症引起的钠水潴留	各种原因引起肾排钠排水减少，导致钠水潴留
开始部位	从足部（最早为踝内侧）开始，向上延及全身 仰卧出现在背部、骶部（身体最低部位）	从眼睑、颜面开始，延及全身
水肿特点	活动后加重，休息后减轻或消失 经常卧床者腰骶部明显，颜面一般无水肿	晨起时以眼睑、颜面水肿为主
发展快慢	发展较缓慢	发展常迅速
水肿性质	比较坚实，移动性小	软而移动性大
伴随病征	伴心功能不全病征，如心脏增大、心脏杂音、肝肿大、静脉压升高，严重出现胸水、腹水。	伴肾脏病征，低蛋白血症为主，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变，易合并静脉血栓。

★记忆：心原性水肿和肾原性水肿的鉴别：心足肾眼颜，肾快心原慢。心坚少移动，软移是肾原。 蛋白.血.管尿，肾高眼底变。心肝大杂音，静压往高变。 第一句是开始部位，第二句是发展速度，三四句是水肿性质，后四句是伴随症状。"肾高"的"高"指高血压,"心肝大"指心大和肝大。

⑵肝源性水肿：失代偿肝硬化的表现，为踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。主要表现腹腔。门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发性醛固酮增多是水肿和腹水形成的发病机制。

⑶营养不良性水肿：①慢性消耗性疾病、蛋白丢失性肠病、重度烧伤等致低蛋白血症、肾病综合征、吸收不良综合征、维生素B1缺乏。②水肿发生前有消瘦、体重减轻等，③水肿常从足部开始蔓延至全身。

⑷妊娠性 ①妊娠;②妊高征。

⑸粘液性水肿：①非凹陷性(组织液含蛋白量较高所致);②主要在颜面，怕冷，见于甲低、硬皮病。

⑹药物性：①血管扩张剂，钙离子阻滞剂;②氯化钠或含钠药物;③潴钠激素(肾上腺皮质激素、胰岛素、雌激素、睾酮等);④甘草。

⑺特发性水肿：原因不明，只发生妇女，有精神神经症状。出现在身体下垂部位，立位重、卧位轻。周期性，日重夜轻，经期重、非经期轻(与雌激素有关，但非经期仍然肿)，口渴喜饮而尿量常<500ml/d，立卧位水试验有助于诊断。

⑻经前期紧张综合征：①月经前7～14出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，②伴有乳房胀痛及盆腔沉重感，③月经后水肿逐渐消退。

(二)局部性水肿：

1.局部炎症性水肿

2.血管神经性水肿

3.静脉回流障碍性 ①下肢静脉曲张;②上、下腔静脉阻塞综合征;③静脉血栓形成致血栓性静脉炎。

4.淋巴回流障碍性 ①丝虫病性象皮肿;②非特异性淋巴结炎;③恶性肿瘤淋巴结切除术后。

5.麻痹肢体。

★慢性淋巴管炎所致水肿：一侧下肢红肿热痛，水肿压制无痕，二尖瓣狭窄杂音。

★知识点：①水肿从上至下者——肾源性水肿。

②水肿从下至上者——心源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、特发性水肿。

③水肿上下明显者——粘液性水肿、经前期紧张综合征。

三、临床表现

(一)程度

①轻度水肿：踝关节以下水肿;②中度水肿：膝关节以下水肿;③重度水肿：膝关节以上水肿或水肿伴有体腔积液。④亚临床性体检无水肿，体重增加5%的潜在水肿。

四、伴随症状

水肿+肝肿大——心源性、肝源性、营养不良性水肿。

水肿+肝肿大+颈静脉怒张——心源性水肿。

水肿+重度蛋白尿——肾源性水肿。

水肿与月经周期明显相关——经前期紧张综合征。

水肿+消瘦、体重减轻——营养不良性水肿。

	心源性水肿	肾源性水肿	肝源性水肿	特发性水肿
机制	①循环血量减少，肾血流量减少；②醛固酮增多、水钠潴留③毛细血管滤过压增高，④组织液回收减少	①肾小球滤过率下降；②血浆胶体渗透压下降③肾素-血管紧张素-醛固酮增加，④前列腺素产生减少。	①门脉高压症②低蛋白血症③肝淋巴液回流障碍④醛固酮增多	①均为女性，更年期及肥胖妇女多见②与雌激素有关③与体位-RAA系统有关
特点	①身体下垂（站立者见于踝内侧、卧床者见于腰骶部） ②颜面部不肿；③对称性、凹陷性；④较坚实难移动性小⑤发展缓慢	①眼睑、颜面部②较软易移动③发展迅速，可发展为全身水肿（肾病综合征为重度水肿）	①可首先出现踝部水肿，也可先有腹水没有水肿；头、面部及上肢常无水肿。	①日重夜轻（体重差＞3kg），②月经期重、非经期轻③立位重、卧位轻④口渴喜饮而尿量＜500ml/d，
伴随症状	颈静脉怒张、肝大、胸水、腹水等右心衰竭表现	尿常规改变、高血压、肾功能损害	肝功能减退、门脉高压两方面表现	①情绪不稳定，失眠或嗜睡②忧郁
病因	右心衰竭	肾脏疾病	失代偿期肝硬化	诊断：立卧水试验