发热

　　◆历年考点： 1、发热病因多由病毒引起。2、稽留热24h内体温波动范围不超过1℃，常见于大叶性肺炎、伤寒。3、弛张热24h内体温波动范围超过2℃，常见于败血症、风湿热。4、病程少于2周者为急性发热，主要由感染引起，2周以上体温超过38℃为长期发热，体温在38℃以内的非生理性发热，持续1个月以上为慢性发热。

　　一、正常体温与生理变异：正常人体温36～37℃。但应注意：①下午较上午略高;②精神紧张、剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但波动范围不超过1℃。③妇女月经前及妊娠初期体温略高;④高热环境中，体温略升高;⑤老年人体温略低。

　　二、发生机制 (熟悉)

　　(一)致热源性发热

　　1、外源性致热源:⑴多为大分子物质，特别是细菌内毒素，包括：①各种微生物病原体及其产物;如细菌、病毒、真菌及细菌毒素等;②炎性渗出物及无菌性坏死组织;③抗原抗体复合物;④某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮;⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。

　　⑵分子大，不能通过血-脑屏障;通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源。内毒素是外源性致热源。

　　2、内源性致热源：由白细胞产生，如白介素(IL-1、6)、肿瘤因子(TNF)和干扰素，(种干白)通过血-脑屏障直接作用体温调节中枢，通过骨骼肌阵缩(临床表现为寒战)，使产热增多。可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。

　　(二)非致热源性发热

　　①体温调节中枢受损—颅脑损伤、出血、炎症。

　　②引起产热过多的疾病—癫痫持续状态、甲亢。

　　③引起散热减少的疾病—广泛性皮肤病(鱼鳞病)、心力衰竭。

　　三、病因与分类

　　分为感染性发热与非感染性发热两类，以前者多见。(掌握)

　　1、感染性发热：细菌(最常见病原体)、病毒等感染。

　　2、非感染性发热

　　病因临床意义特点

　　吸收热无菌性炎症坏死吸收、恶性肿瘤发热，引起发热--

　　抗原—抗体反应(变态反应)风湿热、血清病、药物热、结缔组织病--

　　内分泌与代谢疾病甲亢、重度脱水--

　　皮肤散热减少广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心衰(循环不好)低热

　　体温调节中枢功能失常物理性(中暑)、化学性(重度安眠药中毒)和机械性因素(脑出血、脑震荡、颅骨骨折)直接损害体温调节中枢高热无汗

　　自主神经功能紊乱原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热多为低热

　　★注解：

　　①原发性低热：低热可持续数月甚至数年之久，热型较规则，体温波动范围较小，多在0.5℃以内。

　　②感染后低热：病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热不退，而原有感染已愈。

　　③夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育不全者发生。

　　四、临床表现 (掌握)

　　㈠发热的分度：低热 37.3～38℃;中等度热 38.1～39℃;高热 39.1～41℃;超高热 41℃以上。

　　㈡发热的过程：体温上升期、高热期、体温下降期。高热数周要注意伤寒。

　　▲学习提示：热型与疾病的对应(何种类型见于何种疾病)为考试重点。

　　五、热型及临床意义 (掌握)

　　热型特点临床意义

　　稽留热39～40℃以上数天～数周，24h内体温波动不超过1℃。大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒、流脑

　　弛张热也称败血症热型。>39℃，24h内体温波动大于2℃，最低体温高于正常。败血症、风湿热、重症肺结核(干酪样肺炎)、肝脓肿

　　间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常，无热期可持续1至数天，如此高热期和无热期反复交替出现疟疾、急性肾盂肾炎

　　波状热体温逐渐至≥39℃，数天后逐渐降至正常，数天后又逐渐升高，如此反复多次布氏杆菌病、登革热

　　回归热体温骤升至≥39℃，持续数日后又骤降至正常，数日后又规律性交替1次回归热、霍奇金(Hodgkin)病、周期热

　　不规则热发热的体温曲线无规律结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出液胸膜炎

　　★记忆：稽留1伤肺，2弛张，间歇心电图，双峰脊灰。稽留伤寒与肺炎，弛张风败结核肝，疟疾肾盂间歇热，何杰回归布病波。注：稽留热伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎。弛张热风湿热、败血症、肺结核、肝脓肿。间歇热疟疾、急性肾盂肾炎。回归热、何杰金病多见回归热。波状热见于布病。

　　六、伴随症状 (掌握)

　　伴随症状临床意义

　　寒战只有一次寒战是肺炎球菌肺炎;反复在发热前出现寒战是疟疾、败血症、急性胆囊炎等。

　　结膜充血麻疹、肾综合征出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病

　　单纯疱疹出现急性发热性疾病，见于大叶性肺炎、流脑、间日疟、流感。

　　明显肌肉痛见于多发性肌炎、皮肌炎、军团菌病、钩端螺旋体病等。

　　肝脾大传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、血吸虫病

　　皮下出血点见于肾综合征出血热、流脑、败血症。

　　关节痛见于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿病、布鲁菌病等。

　　皮疹非传染性疾病：常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等。

　　昏迷先发热后昏迷见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑。先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类药物中毒。

　　胸痛肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿、心包炎、心肌炎、急性心肌梗死。

　　▲学习提示：注意伴随症状出现的先后。

　　七、临床类型

　　1、流行性脑脊髓膜炎：有流行病学史、高热、剧烈头痛、呕吐、皮肤黏膜出血点、脑膜刺激征;脑脊液常规及生化检查可确诊。

　　2、乙型脑炎：夏秋季发病，先有感冒症状，继之高热、头痛、呕吐、抽搐、昏迷;脑脊液常规及生化检查可确诊。

　　3、 肾综合征出血热：急性发热，三痛(头痛、眼眶痛、腰痛)，三红(面、颈、上胸部潮红)，出血表现，肾损害;检查血、尿常规，肾功能，特征性IgM、IgG抗体检测。

　　4、 细菌性痢疾：夏秋季发病，腹泻、腹痛、脓血便、里急后重，脱水，电解质紊乱;检查粪常规、培养。

　　5、 传染性单核细胞增多症：多见于青少年，颈淋巴结肿大、咽喉炎、白细胞升高、单核细胞增多(50%～90%)、有异常淋巴细胞，肝脾大;检查嗜异性凝集反应，EB病毒抗原抗体。

　　6、 败血症：有感染病灶(皮肤、口腔、肺、泌尿道)，寒战，全身中毒症状，皮肤出血点，肝脾稍大。

　　7、 伤寒：夏秋季，体温呈梯形上升，表情淡漠，听力减退，相对缓脉，脾大，白细胞减少，嗜酸细胞减少;血常规，血、尿、粪培养，肥达反应，肝功能。

　　8、 系统性红斑狼疮：多见于年轻女性，不规则发热，关节痛，皮肤损害，肾损害及其他器官损害。

　　9、 粟粒型结核：有结核史，持续高热，咳嗽，胸痛，多器官损害。

　　10、 淋巴瘤：无痛性、进行性、局限性或普遍性淋巴结肿大，出汗，肝脾大;做淋巴结活检。

　　11、 感染性心内膜炎：器质性心脏病，出现栓塞症状(肝、脾、肾、皮肤)，进行性贫血，脾大;多次血培养，心脏彩超。

　　12、 ：成人Still病：病因不明以长期间歇热为主，多见儿童。一过性多形性皮疹、关节痛、咽痛为主表现，伴白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损。血清学及免疫学检查无特异性。RA多为阴性。

　　13、超高热：体温超过41℃，是体温调节中枢功能衰竭的表现。见于重症脑病(脑炎、脑出血)、中暑(日射病)、严重感染、甲亢危象。

　　14、甲亢：心悸、多汗、烦躁、手颤抖、失眠、易饿、大便次数多、消瘦、心动过速，有或无甲状腺肿大;检查T3、T4。

　　15、 结核病：有结核病或结核接触史，盗汗，体重下降，不规则低热;寻找结核灶(X线胸片、钡剂灌肠、B超)、OT试验。

　　16、 功能性低热：女性，上午体温较下午高，体力活动后体温不升，有自主神经功能紊乱症状;体检和化验正常，夏季多见。

　　▲学习提示：传染性皮疹1～6天出疹顺序：风疹、猩红热、天花、麻疹、斑疹伤寒、伤寒。