胸腔积液

　　▲漏出与渗出：渗炎，蛋白总量>30g/L，胸水蛋白量/血浆蛋白量>0.5，可自凝。LDH>200u/L，胸水中LDH/血浆中LDH>0.6，如>500u/L提示癌性。ADA感染、结核>45u/L，肿瘤<40u/L。乳糜性胸水：苏丹Ⅲ染色阳性(红色)，乳糜溶于乙醚，胸液澄清。

　　一、胸水的病因及性质(根据积液的性质和化验结果分为5类)

　　(1)渗出液(最常见)：由于胸膜通透性增加或壁层胸膜淋巴引流障碍，最常见的疾病：中青的结核性胸膜炎，发病机制是胸膜通透性增加。其他常见SLE、胸膜肿瘤、膈下炎症肺结核、肺炎、肺梗死和结缔组织病所致胸膜炎症，恶性肿瘤转移、间皮肿瘤等胸膜肿瘤以及膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎等。

　　(2)漏出液：最常见的疾病：心(右心衰)肝(肝硬化)肾(肾病综合征)疾病。发病机制：胸膜毛细血管静水压的增高。分为两类：

　　毛细血管静水压增高(与心脏有关)：包括充血性心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻。

　　毛细血管内胶体渗透压降低(与肝肾有关)：包括低蛋白血症、肝硬化、肾综、急性肾炎、粘液性水肿。

　　(3)脓性胸液：见于严重感染疾病，如金葡菌肺炎并发胸腔积液。

　　(4)血性胸液：在中老年人应慎重考虑恶性病变。

　　(5)乳糜性胸液：主要见于损伤，如主动脉瘤破裂、胸导管破裂等。

　　肿瘤(癌症)引起的胸腔积液不是单一的性质，是混合性的，除血性外，亦可是渗出性、漏出性和乳糜性。

　　二、胸腔积液的主要病因和积液性质见下表：

漏出性胸水	渗出性胸水	脓胸（渗出性）	血胸（渗出性）	乳糜胸（渗出性）
充血性心衰 缩窄性心包炎 上腔静脉阻塞 肝硬化 肾病综合征 急性肾炎 腹膜透析 粘液性水肿 药物过敏	胸膜炎 膈下感染 胸膜恶性肿瘤 肺梗塞 系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 气胸 胸部手术	各类肺感染 肺结核 胸穿后感染 胸外伤 气胸 食管瘘	肺结核 恶性肿瘤 肺梗塞 脑外伤 气胸	胸导管外伤 胸导管阻塞

　　三、漏出性胸水和渗出性胸水的鉴别

	漏出液	渗出液
原因	液体漏出所致	炎症所致液体渗出
外观	无色或浅黄色，不凝固	深色、草黄、血性，自行凝固
透明度	透明或半透明	混浊
比重	<1.018 小于的全是漏出性	>1.018题干中出现大于全是渗出性
Rivalta试验（李凡他试验	阴性（可以认为是小于）	阳性（可以认为是大于）
蛋白定性（定量）	阴性（＜30g/L）	阳性（＞30g/L）
细胞计数	细胞数＜100×106/L	白细胞＞500×106/L
细胞分类	以单核细胞、间皮细胞为主	中性、淋巴、红细胞为主
胸水蛋白/血清蛋白	＜0.5	＞0.5
胸水LDH/血清LDH	＜0.6	＞0.6
腺苷脱氢酶ADA	阴性＜25u/L	可能阳性＞45u/L
LDH	<200IU	>200IU，>500IU提示恶性肿瘤或已并发细菌感染

　　★注意：

　　1.有数值：渗出的全是大于，漏出的全是小于。

　　2.题干中没数值，只有临床表现：渗出和炎症感染有关(炎症致使毛细血管通透性增加，东西都出来了)，漏出的只是压力的改变(与炎症无关系)。

　　3.LDH(乳酸脱氢酶)：>500IU 提示恶性胸液。

　　4.ADA(腺苷脱氨酶)：>45IU 提示结核性胸膜炎、脓胸(诊断最有帮助;意义最大的)

　　5.低热盗汗+胸腔积液=结核性胸膜炎。

　　6.患侧听到胸膜摩擦音——结核性干性胸膜炎;

　　7.激素不能常规，不能维持。

　　8.胸腔积液检查：首选X线。定位：B超。

　　9.系统性红斑狼疮和感染有关,为渗出液。

　　10. 结核性胸膜炎----疗程：先联合用药2-3个月，然后异烟肼口服一年。

　　11.Rivalta试验：阳性(可以认为是大于)--渗出液。

　　阴性(可以认为是小于)--漏出液。

　　记忆：①漏出液为“液体漏出”所致，渗出液为“炎性细胞渗出”所致。

　　②漏出液是由于液体漏出→故无炎性细胞→颜色清亮、透明→大分子量的蛋白质不能漏出→因此蛋白定性阴性→胸水蛋白/血清蛋白降低(<0.5)→比重降低(<1.018)→由于没有炎性细胞渗出→故细胞计数下降(<100×106/L)→少量细胞也为淋巴细胞，无大量中性粒细胞。

　　四、良、恶性胸水的鉴别

	良性胸水	恶性胸水
PH	＜7.30	＞7.40
含糖量	＜20	＞60
类粘蛋白	＞1	＜1
铁蛋白	＜500	＞500
胸水LDH	＜200	＞500
LDH同工酶	以LDH4、LDH3为主	以LDH2为主
胸水LDH/血清LDH	＜2.0	＞3.0
腺苷脱氨酶ADA	＞100	＜45
胸水癌胚抗原CEA	＜20	＞20（伴血CEA增高）
脱落细胞	无肿瘤细胞	可见细胞细胞

　　记忆：胸水性质的鉴别可按以下步骤进行：

　　①首先区分是渗出液，还是漏出液? 根据胸水外观、比重、蛋白定量或定性、LDH等，判断是渗出液，还是漏出液。

　　②判断是结核性，还是肿瘤性?

　　肿瘤性：胸水PH>7.4、ADA25～45U/L、LDH>500U/L(肿瘤性、胸水并发细菌感染)、CEA>20ug/L。

　　结核性：胸水PH<7.3、ADA>100U/L(诊断结核性敏感性较高)、LDH>200U/L、CEA正常。

　　☆当ADA与LDH判断结果矛盾时以ADA为准。

　　五、临床表现、鉴别及检查

　　①呼吸困难是最常见的症状，可伴胸痛和咳嗽。②积液量<300～500ml，可无明显症状。③积液量>500ml，可表现为胸闷、呼吸困难，局部叩诊浊音。④积液量进一步增加，出现呼吸困难，纵隔向健侧移位。

	胸腔积液	气胸	肺气肿	肺炎实变
胸廓	患侧饱满	患侧饱满	桶状	对称
呼吸运动	患侧减弱	患侧减弱	两侧减弱	患侧减弱
气管位置	向健侧移位	向健侧移位	居中	居中
语颤	减弱或消失	减弱或消失	两侧减弱	患侧增强
呼吸音	减弱或消失	减弱或消失	减弱	支气管呼吸音
罗音	无	无	无	湿罗音

　　X线：积液量大于300ml～500ml可出现肋膈角变钝。小于300 X线不可见。大量积液表现为弧形向上的积液影(积液量≥1000ml)。包裹性积液：呈“D”字型。不随体位改变而变动。

　　B超：是敏感性最高的检查胸腔积液的无创性诊断方法。还可在B超引导下穿刺抽液。

　　六、治疗

　　1、结核性胸膜炎(防止结核性胸膜炎患者出现胸膜肥厚最有效的方法：抽取胸腔积液。如果没有这个选激素，激素用于预防。)

　　①抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液。穿刺抽液每周可2～3次(目的是为了减少胸膜纤维增生、粘连，避免肺功能减损)，首次抽液<700ml，以后每次抽样量<1000ml，以防因胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。

　　大量抽放胸水引起的“复张后肺水肿”和“胸膜反应”的鉴别：

	复张后肺水肿	胸膜反应
表现	肺水肿的表现：气促、咳泡沫状痰、肺部湿啰音	类似休克的表现：心悸、面色苍白、脉细
处理	吸氧、糖皮质激素、利尿剂	停止抽液、注射0.1%肾上腺素

　　②抗结核治疗

　　③糖皮质激素 疗效不肯定。如全身毒性症状严重、大量胸水，可在抗结核药物治疗同时，加用泼尼松。糖皮质激素可以预防结核性胸膜炎患者的胸膜肥厚。

　　2、脓胸(慢性脓胸纵膈向患侧移位。)

　　急性抗感染治疗，全身及胸腔内给药;反复抽脓和闭式引流。慢性考虑外科胸膜剥脱术。

　　3、恶性胸腔积液

　　反复抽液，向胸腔注入抗肿瘤药物和少量糖皮质激素;外科胸膜固定术。